TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO

SOCIEDADE INTERNACIONAL DE PSICANALISE DE SÃO PAULO

CURSO DE DOUTORADO LIVRE EM PSICANALISE

TEMA: TOC TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO

NOME: JOSÉ VIEIRA DA SILVA FILHO

Trabalho de Conclusão de  curso, apresentado a Sociedade Internacional de Psicanálise de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Psicanálise.

RESUMO
Esse trabalho objetiva conhecer a doença Transtorno Obsessivo Compulsivo e estudar as melhores formas de tratamento e para isso foi consultada publicações e utilizadas buscas: sobre cura no tratamento de TOC, nos tratamentos aplicados em pacientes com obsessão compulsiva, angustias. Trata-se de uma pesquisa qualitativa e buscar entender o processo de tratamento. Literatura sobre neurose obsessiva e transtorno obsessivo-compulsivo, analisados à luz da psicanálise; identificar uma lista de sintomas no paciente com TOC; apresentar histórico e identificar quais sintomas podem ser curados, pela “terapia cognitivo-comportamental”, com objetivo de alcançar o índice de bem estar satisfatório do tratamento do toc, proporcionar ao paciente maior compreensão no controle dos rituais e uma efetiva sensação de cura, para proporcionar uma melhor qualidade de vida.

1 – INTRODUÇÃO:
A doença de transtorno obsessivo-compulsivo, TOC, é um distúrbio psiquiátrico de ansiedade, um transtorno mental caracterizado pela presença de crises recorrentes obsessões e compulsões ou ambas. As Obsessões são ideias, imagens, pensamentos, impulsos recorrentes, persistentes ou imagens indesejados ou ruins que invadem a consciência sem nenhum controle da pessoa, gerando ansiedade ou desconforto, físico e emocional, e são intrusivos. Devido a obsessão, muitas coisas que são indesejadas podem dificultar diversamente a vida do indivíduo e fazê-lo perder o foco em outras coisas. Sabe-se que a compulsão é resultado da obsessão, que o indivíduo sente que tem que agir de uma maneira especifica para cumpri-la. São atos ou rituais que o indivíduo se vê forçado a executar para aliviar ou evitar as obsessões. Se a pessoa não executa o ato compulsivo ela fica muito ansiosa. Os rituais são repetitivos, apesar da pessoa saber que não fazem sentido. Tanto as obsessões como as compulsões ocupam uma boa parte do tempo da pessoa, prejudicando ou dificultando seu dia a dia.
1.2 – Pesquisa e Estudo
Conceituando-se a doença de transtorno obsessivo-compulsivo, TOC, é um distúrbio psiquiátrico de ansiedade, um transtorno mental, caracterizado pela presença de crises recorrentes, obsessões e compulsões ou ambas. As obsessões como ideias, imagens, pensamentos, impulsos recorrentes, persistentes, ou imagens indesejadas e são intrusivos. Sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo são pensamentos, imagens ou impulsos que ocorrem frequentemente, mesmo que a pessoa não queira e causam grande angústia e ansiedade, e envolvem pensamentos de dano, risco ou perigo.

É sabido que existem muitos tipos de TOC, e é de conhecimento que vai muito além do entendimento normal. É um tipo de transtorno que causa sofrimento e prejuízos irreparáveis. Conhece-se 15 (quinze) tipos de TOC, alguns são: 1. verificação, 2. contaminação, 3. contaminação mental, 4. acumulação, 5. Ruminação, 6. pensamentos intrusivos, 7. simetria e ordem, 8.TOC pré-natal ou Pós natal, 9.TOC homossexual e 10.
Ritual, 11. TOC de contagem compusiva, 12. TOC de evitações, 13. TOC de alimentar, 14. TOC de auto afirmação, 15. TOC sexual. (fonte: Clinica jequitibá – Saúde mental).

Verificação: Indivíduos que sofrem desse tipo de TOC experimentam imagens intrusivas, medos e impulsos relacionados à chance de machucarem a si ou a outra pessoa sem querer por meio de descuido ou negligência. Vemos que a obsessão aqui é o medo de danos, por
fogo ou vazamentos. E, neste caso, a compulsão é a necessidade de verificar. Verificar se o gás está fechado 5 ou 10 vezes; conferir diversas vezes se o carro está onde estacionou: voltar em casa várias vezes para conferir se trancou a porta; verificar por diversas vezes se realmente fechou o registro da torneira. O indivíduo deve se conscientizar que, as preocupações obsessivas e as compulsões de verificação comum incluem atos comportamentais como: Verificar fechaduras de portas, janelas, várias vezes devido a um sentimento de incerteza de que eles estão seguros.
Verificar botijões de gás ou fogões para garantir que eles estejam desligados ou fechados. Diversas vezes olhar e observar os botões até que se sinta com certeza de que ele está seguro.

Contaminação: Essa doença é um tipo de TOC que envolve obsessão como o medo de estar ou encostar em algo contaminado ou sujo, o receio de que pode causar danos a si mesmo ou a um ente querido. Neste caso as compulsões comuns podem ser, limpar ou evitar certas coisas excessivamente, nas quais incluem: O cuidado de não usar ou evitar banheiros públicos devido ao medo de se contaminar com germes. Atento a evitar entrar em lugares lotados devido ao medo de pegar uma infecção. lavagem exagerada e compulsiva das mãos; ao tocar em corrimãos ou maçanetas passar álcool nas mãos; tomar banhos demorados (1 ou 2 horas) ou repetidas vezes; limpar a casa repetidas vezes no mesmo dia; Contaminação mental: Os indivíduos portadores de TOC, os sentimentos de contaminação mental podem se tornar uma obsessão às vezes. Esse sentimento se desenvolve quando uma pessoa é humilhada ou quando fazem com que ela se sinta física ou mentalmente enojada sobre si mesma através de comentários críticos, abusivos ou maltratada. Tudo isso pode provocar um sentimento de auto rejeição ou impureza interna.

Acumulação: O ato ou comportamento de acumular é um tipo de TOC no qual o indivíduo mante posses inúteis ou gastas, e é incapaz de descarta-las. Isso incluem: Ter posse e manter coisa como livros escolares, roupas, e talvez um presente que esteja quebrado e sem utilidade. Indivíduos que se agarra a preocupações, medos obsessivos específicos, e medo do medo. Tem indivíduos que têm medo de abandonar seus objetos mesmo que sejam objetos inúteis. Evitar jogar embalagens plásticas usadas fora; não se desfazer de roupas que não servem ou não pretendem usar; tem medo ou que algo ruim vai acontecer ao se desfazer do objeto; está sempre estocando alimento do qual realmente consegue consumir.

Ruminação: Os indivíduos portadores desse tipo de TOC, desenvolvem pensamentos intrusivos ou uma profunda consideração sobre algo; e devido a isso uma pessoa pode ruminar sobre coisas que aconteceriam com elas após a morte, chegando ir a fundo no pensamento e podem visualizar mentalmente cenas de morte, céu ou inferno. O indivíduo com esse transtorno passa a imaginar possíveis coisas que possam vir acontecer em algum momento da vida. Muitos portadores dessa doença sofrem antecipadamente por algo que nem sabem se vai ou não se realizar.

Pensamentos Intrusivos: O indivíduo portador desse tipo de TOC e uma pessoa que pode sofrer pensamentos horripilantes, repulsivos e repugnantes e muitas vezes repetitivos por suas características sintomáticas. Nisso está o pensar em causar danos aos seus entes queridos que podem ser sexuais ou algum tipo de violência. Tais pensamentos repetitivos sobre a compreensão de um relacionamento, seu parceiro, ou a sua própria sexualidade. Tem indivíduo que passa a temer ser sexualmente atraído por crianças ou um membro da própria família. Muito medo da morte por agente internos ou externos; muitos pensamentos de agressividade para com pessoas próximas e queridas; pensa em violência contra animais ou terceiros.

Simetria e Ordem: A existência de grande número de pessoas portadoras desse tipo de TOC apresenta comportamento extremamente obsessivos em manter as coisas organizadas de uma maneira particular. E, entre tantos atos comportamentais, tem o de comprar ou jogar fora coisas para fazer com que elas pareçam equivalentes entre si. Faz parte disso, o habito de organizar simetricamente coisas como sapatos em um armário, utensílios em um rack, ou reorganizar repetidamente roupas por cor ou ordem alfabética. O indivíduo organizar os móveis alinhados as riscas do piso e a parede; organiza objetos na estante repetidas vezes ou simplesmente jogar fora, para que outros objetos fiquem simétricos; sempre organiza as roupas por cor, tipo, tamanho e estação.

TOC Pré-natal ou Pós-natal: Em muitas mulheres esse tipo de TOC se desenvolve durante a gravidez e após o parto, são épocas em que as mães se encontram tão angustiadas e muito preocupadas, que desenvolvem um medo de que possam maltratar, machucar seu bebê.
Nessas ocasiões, a obsessão atinge um nível onde a mãe tomará medidas para controlar sua ansiedade ou evita que seus medos se concretizem. Disso, se tem exemplos, de que ela pode começar a pesquisar vários conteúdos via internet ou agendar muitas consultas com um médico ou até mesmo despender muitos tempos limpando por conta do medo de que o bebê possa ser afetado.

TOC Homossexual: Os indivíduos portadores desse TOC sofrem inconscientemente. O termo pode não estar correto, mas é atribuído para se referir a uma pessoa que não é gay, mas desenvolve o medo de ser gay. Já é de conhecimento que, da mesma forma, esse tipo de TOC também pode impactar os gays, que sem saberem sofrem de medos e obsessões por não quererem ser gays.

Ritual: O portado desse tipo de TOC, tem um tipo específico de comportamento compulsivo onde um indivíduo segue e obedece a um conjunto de padrões de comportamentos com pontos de partida e fim claramente definidos. Para que se possa entender, exemplifica-se, identifica-se que o indivíduo passa a lavar o rosto do lado esquerdo e depois do lado direito, seguido de limpeza da testa, e se interrompido, então o sofredor inicia todo o processo seguindo um ritual desde o início.

TOC de contagem compulsiva: O indivíduo portador do TOC de contagem compulsiva sofre muito por ser motivado por pensamentos intrusos realiza a contagem sistemática as das coisas em inúmeras vezes, sem parar, com proposito de evitar alguma calamidade. Tem-se
exemplo: contar o número de letras que uma palavra possui; contar o número de pisos no chão; contar quantas vezes uma pessoa respira; realizar ações varia vezes.

TOC de evitações e crenças: Esse TOC de evitações e crença, ou denominado pensamento magico é difícil de identifica-lo. Evita coisas e realiza ações, por acreditar que tais atitudes podem mudar o curso natural da vida, impedindo catástrofes, relacionadas a mortes, acidentes ou punições. O indivíduo evitar andar por um caminho ou usar uma certa roupa para evitar uma possível morte sua ou de outra pessoa. Deixar de fazer coisas prazerosas com receio de punições de seres superiores; Ato e ações pouco racionais como sentar e levantar 5 ou 10 vezes para que algo ruim não aconteça. Identificamos que é muito comum que indivíduos com TOC evitam andar em determinados lugares (como banheiros públicos, hospitais e cemitérios), tocar em maçanetas ou dinheiro e até mesmo evitar contato com pessoas para sentirem-se seguros, isso é denominado de evitações. Evita frequenta determinados lugares; evita contato com determinadas pessoas; realiza rituais com repetições, contagem e verificações entre outros; mania de ordem, simetria, sequência ou alinhamento; orações; aflição e medo constante; sentimento de culpa; lentidão para realizar tarefas; comportamento indeciso; o indivíduo age com intuito de diminuir os pensamentos, ou impedir que eles aconteçam.

TOC alimentar: O indivíduo portador do TOC alimentar, é muito ansioso e por isso ingere grandes qualidades de alimentos para aliviar a ansiedade. Esse indivíduo organiza os alimentos separadamente no prato para poderem comer, caso não faça, será acometido de angustia.

TOC de auto afirmação de imagem: O indivíduo gosta de demonstrar boa aparência, por isso se torna refém do espelho com muita dificuldade de se achar bonito ou se aceitar. Sua psique passa a sofrer com pensamentos obsessivos, degradantes ou irracionais com distorção da realidade, e a pessoa passa a realizar procedimentos ou passar horas se arrumando, se olhando no espelho; verificando cabelo, maquiagem; pergunta sempre se está bonita para reafirma sua beleza. Faz exercícios físicos em exagera para se manter em forma.

TOC sexual é uma variável do TOC relacionado com ansiedade. É comum quem possui esse TOC pensa com temor em temas como infidelidade, pedofilia, incesto, abuso sexual, comportamento sexual violento, homossexualidade, pensamentos sexuais com amigos, estupro, entre outros. O portador do TOC sexual acaba desenvolvendo um comportamento compulsivo para lidar com bons pensamentos intrusivos, para que os pensamentos não se tornem realidade.
Causas do TOC sexual: Indivíduo com pré-disposição genética; parentes próximos que sofreram de TOC, ou outros transtornos como ansiedade; fatores biológicos; doenças neurológicas; uso de medicamentos que alteram zonas cerebrais desenvolvem TOC; fatores ambientais, histórico de vida; vivencia que tenha relação com sexualidades; rotina, stresse, relações familiares, relações amorosas; traumas que podem causar TOC sexual. Indivíduos que desenvolve toc sexual, aparece em todas as idades; tem maior incidência em crianças com idade escolar; incidência em jovens e adultos de 18 a 20 anos e se entende às idades mais avançadas; manifesta-se mais nos homens do que nas mulheres; em indivíduos com parentes de primeiro grau com TOC, e ou outros transtornos psicológicos tem mais probabilidade em desenvolver a doença. O TOC sexual aparece nos conflitos conjugais; divórcios e problemas familiares. O TOC sexual não é fantasia sexual. Os indivíduos cometidos de TOC sexual não se sentirá atraído, ou excitado devido tais pensamentos. Tratamento de indivíduos com TOC sexual. o indivíduo luta contra as próprias ideias; medo, pensamentos impróprios que sejam verdadeiros gera angustia e sentimento de culpa; afeta a vida no trabalho, no âmbito familiar e social. Sofre impacto na vida familiar e distúrbios. Deve ser multidisciplinar, e se baseia em medicamentos; psicologia comportamental; e terapia cognitiva comportamental. Indivíduos com TOC sexual pode voltar a ter recaídas e problemas, por isso é essencial manter o acompanhamento psicológico.

Os sintomas do toc sexual, são dois: Obsessivo e Compulsivo. A compulsão gera mudança de comportamento, em geral se manifesta de forma semelhante em pessoas que possuem outros tipos de transtornos obsessivo compulsivo. Os transtornos relacionados com a obsessão por serem ligadas a alterações de pensamentos, são sempre específicos. Sintomas específicos: pensamentos de pedofilia; de atração por membros da própria família; pensamentos intrusivos; de atração por pessoa do mesmo sexo; pensamentos sexuais sore amigos; pensamentos sexuais relacionados à infidelidade; pensamento de tocar numa criança de forma inadequada; pensamentos sore abuso sexual e agressão violenta; pensamentos sexuais sobre estupro ou ser estuporada; pensamentos sobre Deus, santos e figuras religiosas; pensamentos sexuais inadequados.

1.3 – Comorbidade
O ciclo do TOC é um transtorno de ansiedade, definido como “Transtorno Obsessivo Compulsivo” com ciclo:

1. ansiedade;

2. Obsessão;

3. Compulsão;

4. Alivio.

O pensamento de cunho sexual pode surgir em Transtorno Obsessivo Compulsivo pode envolver homossexualidade, pedofilia e até a própria família.
Obsessão, é um pensamento que “invade” nossa mente, sem que consigamos freá-lo. É um pensamento nosso, mas involuntário, que muitas vezes não concordamos, e que causa muito incômodo e ansiedade na pessoa. Como determina o Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais, identificado como DSM-V, obsessões “são pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes, vivenciados pelo indivíduo como intrusivos e indesejados, causam angústia e ansiedade acentuada para o indivíduo. De acordo com o MSD “o tema dominante dos pensamentos obsessivos pode ser dano, aos outros ou a si mesmo, perigo, contaminação, dúvida, perda ou agressão. Obsessões são agonizantes, é por isso que pacientes tentam ignorar esses pensamentos.

Esses transtornos podem se observar devidos as situações como:

Medo de contaminação ou sujeira;

Preocupação com simetria de objetos;

Pensamentos agressivos de autoagressão;

Pensamentos indesejados, incluindo de temas sexuais ou religiosos;

Preocupação com a ordem correta dos objetos.

Compulsão, é algo que “precisamos” fazer para aliviar um pensamento ou uma sensação ruim. A pessoa tenta, às vezes, controlar a ação, “não fazer”, mas é muito difícil e acabamos cedendo. Como já está elencado no DSM-V, a compulsão são comportamentos repetitivos ou
atos mentais que obriga o indivíduo a executar em resposta à obsessão, ou regra a ser aplicada rigidamente. As compulsões, também se denomina rituais devido comportamento excessivo repetitivos, intencionais relacionados com o evento temido ou não, e sentem que devem fazer algo para reduzir a ansiedade e os pensamentos obsessivos, surge ai o comportamento compulsivo.
Sintomas da compulsão, o transtorno compulsivo percebe-se de diversas maneiras, como: mania de limpeza, lavagem das mãos excessivas, verificação repetidamente das coisas, contagem compulsiva, repetição de ações organização excessiva, comer um doce, comprar um vestido, arrumar algo que está bagunçado. Todas essas ações podem ter um caráter compulsivo em alguns momentos.

1.4 – Síndrome Olfativa
Síndrome de referência olfativa, classifica-se como um sub tipo de TOC. O indivíduo com transtorno de referência olfativa acredita que exala um odor corporal ofensivo, embora isso não esteja acontecendo. Essa crença causa angústia significativa e costuma diminuir a capacidade funcional da pessoa quando impede que ela saia em público. Esse transtorno apresenta semelhanças com o transtorno dismórfico corporal e é classificado como sendo um transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado. O tratamento com um inibidor seletivo de recaptação da serotonina ou com clomipramina. São medicamentos antidepressivo que pode ajudar. Um neuroléptico “antipsicótico” às vezes é administrado concomitantemente com um desses medicamentos. A terapia cognitivo-comportamental parecida com aquela utilizada para tratar o transtorno dismórfico corporal pode ser útil.

1.5 – Suicidas
Muitas pessoas com TOC também têm outros transtornos de saúde mental. Aproximadamente 75% das pessoas com TOC também têm um diagnóstico vitalício de transtorno de ansiedade, aproximadamente 40%, têm um diagnóstico vitalício de transtorno depressivo maior e entre 23% e 32%, têm um transtorno de personalidade obsessivocompulsivo. Aproximadamente 15% a 20% das pessoas com TOC têm transtorno depressivo maior no momento em que o transtorno é diagnosticado. Entre 25% e 75% das pessoas com TOC têm pensamentos suicidas em algum momento, e entre 10% e 13% cometem tentativa de suicídio. O risco de haver uma tentativa de suicídio é maior se a pessoa também tiver transtorno depressivo. Registro no MANUAL DO MSD.

Sinais de identificação, saber identificar sinais é vital na prevenção de um suicídio. É possível identificar 7 tipos de comportamentos que podem ajudar a reconhecer se uma pessoa está com pensamentos suicidas:

1 – Pensamentos; insistentemente obsessivo, sem esperança e concentração, enxergar a vida como algo sem sentido ou propósito.
2 – Humor; Alterações extremas no humor sinaliza emoções suicidas. Excesso de raiva, sentimento de vingança, ansiedade, irritabilidade, sentimentos de culpa ou vergonha, são sinais indicativos.
3 – Avisos; em falar “a vida não vale a pena”, “sozinho como estou é melhor morrer” ou “você vai sentir a minha falta” estão ligadas a pensamentos sobre a morte.
4 – Melhora súbita; A ideia de suicídio está ligada a um sentimento de que a pessoa está no fundo poço. A felicidade súbita pode ser sinal de que a pessoa está decidida a encerrar a própria vida. Ao perceber uma melhora repentina, busque ajuda imediatamente.
5 – Desapego; ao perceber que o indivíduo está começando a “fechar pontas soltas”, doar seus pertences, visitar vários entes queridos, faça uma intervenção rapidamente.
6 – Irresponsabilidade; comportamentos irresponsáveis e perigosos, o uso excessivo de álcool e drogas, direção imprudente e sexo sem proteção são indícios de que o indivíduo já não se importa com a própria vida.
7 – Mudança na rotina; caso a pessoa pare de frequentar os locais que sempre gostou de visitar, tome medida o mais rápido possível.

Abandonar atividades que lhe davam prazer é um grande sinal de alerta.
As crianças ou adolescentes socorridas após uma tentativa de suicídio classificam-se como alto risco, cujos procedimentos são: acolher, prestar os primeiros cuidados e encaminhar à emergência atendimento hospitalar. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 90% dos casos de suicídio podem ser evitados.

No Brasil, a cada dia, 32 pessoas se suicidam. O coeficiente de mortalidade por suicídio é estimado em número de suicídios para cada 100 mil habitantes, ao longo de um ano. O do Brasil gira em torno de 11,4 (15 em homens; 8,0 em mulheres). Esse índice pode ser considerado baixo, quando comparado aos de outros países. O leste da Europa, por exemplo, possui coeficiente 27, enquanto o mundo apresenta taxa de 14,5.

2 – METODOS

Método: foi consultada publicações e utilizadas buscas: publicações sobre possível tratamento de TOC, nos tratamentos aplicados em pacientes com obsessão cumpulsiva, angustias, trata-se de uma pesquisa qualitativa e busca entender o processo, literatura sobre neurose
obsessiva e transtorno obsessivo-compulsivo, analisados à luz da psicanálise. Identificar uma lista de sintomas no paciente com TOC, apresentar histórico e identificar quais sintomas podem ser curados, pela “terapia cognitivo-comportamental”, com objetivo de alcançar o indice de bem estar satisfatório do tratamento do toc, fazer o paciente sentir uma sensação de cura, e proporcionar uma melhor qualidade de vida.
Obsessão no dicionário Oxford Languages:

1. Obsessão, a motivação irresistível para realizar um ato irracional; 2. Compulsão, o apego exagerado a um sentimento ou a uma ideia desarrazoada.
2.1 – Obsessão e Compulsão
As obsessões são fenômenos mentais, como pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos, repetitivos e indesejáveis”. As obsessões com uma sensação de medo se desenvolvem de maneira patológica, surge a neurose obsessiva. Tem caso que a obsessão de um indivíduo por outro é tão forte grave, que o mesmo busca se aproximar do seu objeto de obsessão a qualquer custo. Etimologia da palavra obsessão, obcecado, vem do latim (obcaecare), significa cegueira.

O indivíduo obcecado não tem clareza de sua realidade, seu comportamento. Freud, obsessão é um substituto de uma ideia sexual incompatível e o afeto ora repelido. Obsessão é tida como resultado da genética, de causas biológica ou ambientais. Há estudos de identificação de alterações cerebrais e de pré-disposição genética que colabora nos casos de compulsão. O tratamento da obsessão oferecidos com intervenções espirituais, como exemplo sessões de orações onde o espírito que obsidia o encarnado deve ser tratado e ajudado para que deixe seu objeto de obsessão seguir sua vida sem interferir, sem trazer desequilíbrio. Essa forma de tratamento é para fazer o obsessor compreender que deve buscar entender os motivos que o acometeu dessa obsessão, e buscar ajuda para deixar de obsediar e evoluir. Na obsessão amorosa, obsessor tende a direcionar sua vida para a pessoa de seu interesse, e “esquece” seus próprios
interesses e sua interação social, e com a desilusão amorosa o indivíduo torna-se um perseguidor da pessoa amada.

Tratamento, a obsessão ainda não tem cura, mas, a pratica de algumas ações ajudam a amenizar os sintomas:

1. O paciente deve buscar entender e identificar os gatilhos que fazem surgir os pensamentos obsessivos.

2. Anotar os pensamentos no ato que surgem, para ajudar identificar os gatilhos.

3. O paciente deve mudar seu foco, quando surgir um pensamento obsessivo, buscando uma atividade que exija concentração. 4. paciente deve mentalizar uma placa de `PARE para interromper os pensamentos obsessivos.

1 – Tratamento do toc pode ter cura. Tratamento recomendado à compulsão, são os medicamentos que se utiliza para tratamentos de depressão também são eficazes para tratamento de compulsão, e de TOC. Um outro tratamento eficaz ao TCC é a (terapia cognitivocomportamental) com pratica exercícios de exposição e abstenção da execução dos rituais.

2 – O TOC tem controle, mas a ciência está em busca de uma cura que dê índice de bem estar satisfatório do tratamento do toc; manter os sintomas baixo e inexistente; e ter acompanhamento multidisciplinar, psiquiátrico, psicológico para minimizar os sintomas. Indivíduos com TOC sexual pode voltar a ter recaídas e problemas, por isso é essencial manter o acompanhamento psicológico.

3 – Tratamento satisfatório. Por se tratar sobre distúrbios psicológicos, é complicado dizer que existe uma cura, ou que a pessoa nunca mais irá sofrer com aquilo. Deve-se manter a esperança, mesmo sem cura, existe tratamento para o TOC, com procedimento de atendimento ao paciente e reduzir os sintomas existente. O paciente não se livra do TOC, mas com o tratamento deixa de sentir as mazelas da doença, sempre com objetivo de bem estar satisfatório do tratamento, que é um indice satisfativo que se busca atingir, que pareça ao paciente uma sensação de cura, que lhe proporcione maior qualidade de vida.

4 – É um objetivo para esse caso. Busca-se a remissão dos sintomas dos distúrbios, através do profissional especializado, para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo e evitar complicações ou outras doenças psicológicas como a depressão, ataques de pânico, ansiedade, transtornos alimentares, tentativas de suicídio e tiques. O paciente com TOC deve criar uma lista com os sintomas, identificando quanto tempo eles apareceram. Apresentar histórico médico identificando doenças e medicamentos utilizados, isso é útil para o tratamento.
Estudos da “Associação Brasileira de Psiquiatria”, sobre a Comorbidade do TOC. Há uma sequência temporal de instalação dos transtornos co-mórbidos ao longo da vida. Uma linha de pesquisa que tem fornecido importantes contribuições é a sequência temporal de instalação dos transtornos co-mórbidos ao longo da vida. Miranda5 observou que os transtornos de ansiedade tendem a anteceder a instalação do TOC, enquanto os transtornos do humor acompanham ou, mais frequentemente, sucedem ao TOC. Já os transtornos de abuso/dependência de substâncias em geral surgem após a instalação do TOC, e os do espectro do TOC podem ocorrer em qualquer momento. Yaryura-Tobias et al4 observaram que portadores de TOC apresentam, após sua instalação, risco significativamente maior de desenvolver um transtorno de ansiedade, do humor, de alimentação ou tiques. Esses dados encontram-se resumidos em uma pesquisa já conhecida. Segundo os estudos comportamentais, de cada quatro portadores de TOC, três apresentavam pelo menos um outro diagnóstico psiquiátrico. Observado que a fobia específica precedeu o início dos sintomas obsessivos em 75% dos casos e pânico em 60%. Essa sequência de adoecer pode trazer informações importantes sobre a patogênese desses transtornos. Tratamento de Pacientes com TOC e comorbidades psiquiátricas necessitam tratar também os transtornos associados, o que usualmente torna os tratamentos mais prolongados, sobretudo a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Muitas vezes é difícil determinar qual dos transtornos deve ser tratado primeiro, devendo a escolha se basear na gravidade e na interferência sobre o funcionamento. Nos pacientes que apresentam impulsividade e agressividade, deve-se considerar a possibilidade de prescrição de neurolépticos, lítio ou carbamazepina. Na comorbidade com transtorno bipolar, torna-se imperativa a prescrição de estabilizadores do humor e, em alguns casos, a utilização de antipsicóticos atípicos. Nesses casos, o antidepressivo de escolha deve ser da classe dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), que somente devem ser prescritos após a estabilização do humor. Os portadores de TOC e esquizofrenia habitualmente respondem bem a um ISRS ou clomipramina em adição aos neurolépticos. Nos que apresentam comorbidade com tiques ou Tourette, os sintomas respondem de forma mais eficaz à associação de ISRS com neurolépticos naqueles que não são responsivos inicialmente aos ISRS.

Conclusões
O TOC raramente ocorre sozinho; no entanto, ainda não se pode afirmar se o fenômeno da comorbidade reflete a simultaneidade de entidades (Afirma: Katia Petrib).
3.0 – TRATAMENTO DO TOC INFANTIL
O tratamento dos Transtornos Obsessivos Compulsivos TOC deve ser baseado em três determinantes:

1. Medidas educacionais;

2. Métodos psicológicos;

3. Avaliação biológica.

É sabido que as crianças podem desenvolver algumas manias, seja por brincadeiras, ou por um comportamento obsessivo. O que diferencia o TOC de uma mania inocente é a frequência e a intensidade em que aparecem nas crianças. É preciso estar atento aos padrões de repetição que a criança demonstra e procurar um especialista para realizar um diagnóstico do quadro Pesquisas tem demonstrado, Hanna (1995) em estudo prospectivo das características demográficas, sintomatologia e comorbidade de 31 crianças e adolescentes com transtorno obsessivo compulsivo, encontrou uma razão entre sexo masculino e feminino de 3:2. Nisso foi observado uma relação entre a severidade dos sintomas, sexo e idade de aparecimento do transtorno, com a doença tendendo a ser mais severa em homens com início antes dos 10 anos e meninas com aparecimento após essa idade. Muitos pacientes apresentaram múltiplas obsessões e compulsões que mudaram em conteúdo e severidade com o tempo, não havendo diferenças entre os sexos na freqüência das diferentes categorias dos sintomas. Uma alta prevalência de outros transtornos psiquiátricos associados também foi observada. Estudos demonstram que as crianças e adolescentes com transtorno obsessivo compulsivo pertencem a famílias normalmente estruturadas de classe média e classe média alta (Hanna, 1995; Adams et. al., 1973; Last et. al., 1992; Riddle et. al., 1990). Observa-se, em estudos de família, incidência maior de TOC, TOC subclínico e transtornos de tique em parentes de pessoas com o transtorno (Pauls et. al., 1995).
Em estudos com gêmeos o índice de concordância variou de 53 a 87% em gêmeos monozigóticos e 22 a 47% nos dizigóticos. Causas ambientais também podem representar um papel na etiologia do TOC ou afetar a gravidade dos sintomas durante o curso da doença. Recentes achados de altos índices de TOC em pacientes com febre reumática com e sem coréia de Sydenham, e sua associação com anticorpos antineuronais, sugerem que fatores biológicos, como reatividade cruzada antineuronal pós-infecciosa em pacientes que se recuperam de um processo de infecção do estreptococo B- hemolítico do grupo A, podem exercer um papel na etiologia do TOC. Tem sido demonstrada uma alteração nos receptores de serotonina no TOC, sugerindo similaridades com transtorno depressivo. Outros dados sugerem envolvimento do córtex pré-frontal, gânglios da base e determinadas regiões do sistema límbico na fisiopatologia do transtorno apesar da terapia comportamental ser considerada por alguns como tratamento de escolha do TOC, ( há relatos de ser mais efetiva que as intervenções farmacológicas, com melhora por longos períodos de tempo e baixas taxas de recaída), na verdade, poucas crianças e adolescentes se beneficiam dessa técnica, devido a uma recusa em participar desse tipo de tratamento, ao alto custo e a falta de profissionais qualificados (Leonard, 1993). Além disso, quadros depressivos podem interferir no processo psicoterápico (foa & emmelkamp, 1983), e cerca de dois terços dos pacientes com TOC apresentam, durante a vida, história de depressão maior, e um terço preenchem critério de depressão maior no período de sua primeira avaliação (ransmusen & eisen, 1992). Portanto, o tratamento farmacológico freqüentemente representa o principal tratamento da maioria dos pacientes sofrendo de TOC. Clomipramina, um tricíclico que inibe a recaptação neuronal da serotonina, é a única medicação que, em estudos rigorosamente realizados, tem se demonstrado eficaz no decréscimo dos sintomas obsessivo-compulsivos em crianças e adolescentes com TOC (Deveaugh-geiss et. al., 1992; Flament et. al., 1985; Leonard et. al., 1989,1991; Piccinelli et. al. , 1995). Relato de caso: g.a.s., 12 anos, branco, estudante da 4 série do 1o grau, trazido pelos pais ao serviço de psiquiatria infantil do hmcp/ pucc. A família queixava-se que a criança há mais ou menos três semanas apresentava-se muito chorosa, pois dizia que quando ia ler sentia que “sua cabeça” pedia para que ele lesse ao contrário, pois senão ele poderia ser atropelado e que estava com “mania de sentar e levantar”, devido as “idéias ruins que tenho sentido”. Seguia o mesmo caminho até a escola, pois senão, “quebraria a cabeça”. A mãe relata que a partir do início dos sintomas, a criança mostrava-se triste, desanimada, apresentou queda do rendimento escolar, isolou-se da família e parou de falar, pois tinha que repetir as frases ditas inúmeras vezes. Antes do início dos sintomas a criança era alegre, comunicativa, gostava de brincar e tinha muitos amigos. Não há história familiar de transtorno psiquiátrico. Aos seis anos, a criança havia sido submetida a um acompanhamento psicológico de durante um ano, pois apresentava dificuldade de concentrar-se na escola. Há quatro anos, a criança faz acompanhamento no serviço de pneumologia do hmcp/pucc com diagnóstico de asma brônquica, rinite alérgica e sinusopatia crônica. Havia sido submetido a apendicectomia há cinco
meses. Os pais apresentavam um bom relacionamento e mantinham uma postura afetiva adequada frente a criança. Apresentava eeg, ecg, t3, t4, tsh, hmg e glicemia normais. O exame psíquico demonstrava uma criança ansiosa, inquieta, de fala baixo e monossilábica, sem
alterações da senso-percepção e das funções cognitivas. Ao exame neurológico apresentava um tremor fino de extremidades. Através das diretrizes da CID 10, foi feito diagnóstico de transtorno obsessivo compulsivo associado a um episódio depressivo moderado. Foram tomadas as seguintes condutas: recebeu tratamento psicoterápico (psicoterapia comportamental) semanal no setor de psicologia do referido hospital, a mãe participou de um trabalho semanal de orientação familiar e a criança recebeu uma dose de clomipramina com aumento semanal com avaliação médica, estudos da “Associação Brasileira de Psiquiatria”.
O tratamento com fluoxetina: eficácia no TOC juvenil e principais efeitos colaterais as ações da fluoxetina resultam de um bloqueio altamente seletivo da recepção da serotonina nos neurônios pré-sinápticos. Com isso há uma elevação da concentração de serotonina ativa em áreas críticas do Sistema Nervoso Central. Além disso, apresenta uma ação reguladora dos b – adrenoceptores centrais e pode normalizar a densidade e a função dos receptores 5ht1a 5ht2 centrais em pacientes com depressão. A fluoxetina parece ser tão eficaz quanto os antidepressivos tricíclicos no tratamento da depressão e revela vantagens sobre estes com relação a tolerabilidade (Leonard, 1992). Devido à sua especificidade a fluoxetina não apresenta muitos dos efeitos associados com os receptores muscarínicos, histaminérgicos e a – adrenérgicos. Cardiotoxidade, sedação, ganho de peso e efeitos anticolinérgicos, próprios dos antidepressivos tricíclicos, não costumam ocorrer com a fluoxetina.
Nos estudos, observou-se o tratamento com a Sertralina: eficácia no TOC juvenil e principais efeitos colaterais. Os primeiros estudos que avaliaram a eficácia e segurança da fluoxetina em crianças e adolescentes com TOC estimularam a realização de pesquisas com outros ISSR, sempre em busca de nova opções de tratamento. Wolkow et. al. (1997) estudaram a eficácia da sertralina no TOC pediátrico em um estudo multicêntrico, duplo-cego, placebocontrolado, com duração de 12 semanas. Os autores avaliaram 187 crianças (107 crianças entre
6 e 12 anos e 80 adolescentes entre 13 e 17 anos) que foram tratadas de forma aleatória ou com sertralina (n= 92) ou com placebo (n=95). A dose terapêutica de sertralina foi, inicialmente, por recomendação médica. As medidas de eficácia utilizadas foram as seguintes:

Children’s YaleBrown Obsessive Compulsive Disorder (cy-bocs), National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale (nimh gocs), Clinical Global Impressions (CGI). Todas as mediadas de eficácia demonstraram uma melhora, maior e estatisticamente significativa, com o uso de sertralina do que com o uso de placebo. Discussão: Vários estudos tem documentado a eficácia dos antidepressivos serotoninérgicos no TOC (Devaugh-geiss et. al., 1992; Flament et. al., 1985; Leonard et. al., 1991; Riddle et. al., 1990, 1992). A fluoxetina nos diversos estudos revisados demonstrou-se eficaz em 50% a 74% dos pacientes pesquisados, reduzindo significantemente a sintomatologia obsessiva-compulsiva. (Liebowitz et. al., 1990; como & Kurlan, 1991; Riddle et. al., 1990,1992). Apesar de se ter demonstrada uma droga segura e bem tolerada pelos pacientes, uma série de efeitos colaterais foram relatados em crianças e adolescentes. Os principais efeitos colaterais, a exemplo dos adultos, foram relacionados com o sistema nervoso central (agitação psicomotora, mania, insônia, ideação suicida). Outros sintomas variam de náuseas, vômitos, perda do apetite até a descrição de galactorréia. Não foram descritos alterações na pressão arterial, pulso, peso ou medidas laboratoriais. O efeito adverso mais comum, a agitação psicomotora que ocorre nas crianças, muito nos faz lembrar os estados de ansiedade descritos em adultos usando inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Psiquiatra Cesar de Moraes, Medico da PUC, Campinas-SP.

Percepção de sensação de cura: observa-se que o tratamento de TOC em criança com os medicamento mais recomendados e com o TCC tem maior possibilidade no avanço da cura pela pouca resistência pessoal e por ter o organismo mais jovial e adaptável aos medicamentos e à psicoterapia o que permite que o paciente tenha uma maior sensação de cura e bem estar e isso
certamente colabora para que os pensamentos obsessivos sejam melhor controlados evitando ao
paciente ceder aos sintomas da compulsão (Jvsf).
3.1 – Razões para o Tratamento.
Nas suas teses afirmar a psiquiatra Dra. Ana Beatriaz, no livro Mentes e Manias, cita
razões que ajudam no tratamento do TOC. Tratar as alterações do comportamento e como isso
se aplica ao TOC e apresentar de maneira objetiva as ferramentas que a medicina e a psicologia
disponibilizam em parceria, com a intenção de ajudar as pessoas com TOC a atingir um estado
de conforto essencial com a possibilidade de alcançar a condição mental COT (cognição,
organização e transformação) de forma produtiva e estruturadora. Em relação ao conceito de
tratamento hoje, precisamos ter em mente que só devemos tratar aquilo que traga incômodo
(desconforto) para o indivíduo ou para o meio social no qual ele estabelece suas relações. Assim,
na maioria absoluta dos casos em que as pessoas referem diferenças no seu modo de se
comportar, elas próprias terão condições de avaliar em conjunto com seu terapeuta ou psiquiatra
o grau de sofrimento e transtorno que tal situação vem trazendo para sua vida afetiva, profissional
ou social e suas reais chances de vencer essas limitações sem uma ajuda mais consistente. As
vezes a pessoa se sentem ridícula e isso dói e a faz sofrer muito. Logo, se há TOC, há sofrimento,
caso contrário não seria TOC. Por isso todo indivíduo com TOC deve ser tratado. Ele pode até
não querer, é um direito dele. No entanto, dentro dos critérios respeitosos e éticos praticados pela
medicina do comportamento, ele não só deve como merece ser tratado, a fim de usufruir uma
vida em que a dor e o sofrimento sejam exceções, e não regra a ser seguida dia após dia, e nesse
tratamento para que se avalie progresso na cura deve ser seguido algumas recomendações,
parâmetros e objetivo seguinte.
Recomendação: 1. Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. 2.
Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. 3. Relatos de casos
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(estudos não controlados). 4. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos.
Objetivos: 1. Oferecer uma visão geral da melhor evidência disponível a respeito dos
recursos que devem fazer parte do tratamento de primeira linha do Transtorno Obsessivo
Compulsivo; 2. Apresentar detalhadamente as características do tratamento
psicoterápico do Transtorno Obsessivo-Compulsivo; 3. Apresentar detalhadamente as
características do tratamento farmacológico do Transtorno Obsessivo-Compulsivo; 4.
Apresentar o conceito de resistência e refratariedade ao tratamento e as alternativas
atuais propostas para essas situações.
1- Medidas educativas objetiva informar ao pacientes e familiares informações sobre as
causas e origens da doença, a epidemiologia, características clínicas, prognóstico e diferentes
tipos de tratamentos do TOC, bem como a explicação de origem e a reprodução dos sintomas,
com o objetivo de esclarece-lo e faze-lo a reconhecer e aprender controlar os seus sintomas dia
a dia e que possa contribuir para facilitar a aceitação do tratamento e o engajamento de todos os
envolvidos nas medidas que serão propostas ao longo do tratamento, para diminuir o estigma da
doença.
2. Os métodos psicológicos devem ser realizados em formato individual. As abordagens
em grupo podem ser com terapia familiar a ser indicada em certas situações, quando atitudes dos
familiares forem favoráveis para melhora dos sintomas do paciente.
3. Nas avalições os benefícios do tratamento farmacológico costumam ser lento, exige
aumento de tempo e, por isso, deve-se esperar pelo menos 03 meses para que se possa avaliar um
paciente que não respondeu ao tratamento. Para o TOC resistente a tratamento efetivado, diversas
formas de realização monitorada do tratamento inicial foi investigada.
Nas pesquisas com longa duração de estudos, a permanência da resposta ao longo da
manutenção do tratamento e do reaparecimento da doença quando é interrompido tratamento,
demonstra que esse tratamento deve ser perpetuado. Deve-se conscientiza que o TOC exige
tratamento de longa duração, com a aplicação de doses mínimas para assegurar um suportável
tratamento e uso moderado dos medicamentos. Medidas necessárias nas intervenções educativas
aos pacientes e familiares no tratamento do toc. As crianças podem obedecer a certos rituais, o
que é absolutamente normal. No entanto, deve chamar a atenção dos pais a intensidade e a
frequência desses episódios. O limite entre normalidade e TOC é muito tênue. Os pais e
familiares não devem colaborar com a perpetuação das manias e rituais dos filhos. Devem ajudá-
19
los a enfrentar os pensamentos obsessivos e a lidar com a compulsão que alivia a ansiedade. No
TOC, acredita-se que intervenções educativas sejam necessárias, pois muitas pessoas
desconhecem que as diversas manifestações são sintomas de um transtorno tratável. No entanto,
são poucos os estudos comparando a efetividade de tais intervenções isoladas no tratamento do
TOC. Em estudo realizado com crianças ansiosas, junto com seus pais, observou-se que o grupo
de crianças que recebeu terapia cognitivo-comportamental (TCC) individual associada à
psicoeducação (biblioterapia) obteve maior grau de melhora, após 3 a 6 meses de
acompanhamento, quando comparado ao grupo que recebeu apenas a TCC, sugerindo que a
biblioterapia teve possível mérito sobre a melhora destes pacientes.
Recomenda-se que com indivíduos adultos, utilizar abordagens psicoeducativas tanto
para pacientes com TOC quanto para seus familiares, pois as principais manifestações clínicas e
formas de tratamento do TOC são largamente desconhecidas da população em geral e isso pode
ajudar na resposta terapêutica. A influência da acomodação familiar no prognóstico do paciente
deve ser moderada e rotina mantida. O TOC, em geral, interfere no funcionamento familiar,
levando os demais membros da família, muitas vezes, a modificar suas rotinas em função dos
sintomas do paciente. Na maior parte dos casos, em 88,2%, há a participação da família nos
sintomas do TOC. Os comportamentos mais frequentemente adotados por familiares incluem
responder com reasseguramento às dúvidas do paciente, esperar que ele complete os rituais,
obedecer às suas exigências ou imposições e assumir suas responsabilidades. A participação
direta dos familiares nos rituais, bem como a modificação no cotidiano da família em decorrência
dos sintomas do TOC (por exemplo, separar objetos para uso exclusivo do paciente, não entrar
em certos cômodos, deixar de receber visitas) é entendida como acomodação familiar e pode ser
um fator de manutenção dos sintomas.
Em estudo realizado em nosso meio, constataram que, no grupo dos pacientes refratários
ao tratamento, os familiares apresentaram maior índice de acomodação e de desgaste familiar
quando comparados aos familiares de pacientes respondedores. No entanto, não foi possível
saber se a maior acomodação familiar foi causa ou consequência da gravidade dos sintomas. Ao
se envolverem no tratamento, os membros da família também se beneficiam, compreendendo
melhor o transtorno e suas causas, e aprendendo estratégias efetivas para manejar os sintomas do
paciente. Assim, os familiares param de reforçar os comportamentos compulsivos e colaboram
efetivamente com o tratamento.
O respeito a rituais do portador de TOC pode interferir na dinâmica da família inteira.
Por isso, é importante estabelecer o diagnóstico de certeza e encaminhar a pessoa para tratamento.
Ou seja, a família não deve mudar a sua rotina em função do TOC. Esconder os sintomas por
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vergonha ou insegurança é compreensível, é um péssimo caminho. Quanto mais se adia o
tratamento, mais grave fica a doença e maior o sofrimento para o paciente e para sua família.
Deve ser recomendado, sempre que possível, envolver os familiares do paciente no tratamento,
pois comportamentos de adaptação (acomodação familiar) aos sintomas são comuns e, além de
desgastantes emocionalmente, são mantenedores dos sintomas do TOC. A resistência a essas
recomendações, é forma impeditiva de proporcionar ao paciente uma melhor sensação satisfativa
de cura que o torne resistente aos rituais da compulsão.
Observa-se que existe o tratamento psicoterápico mais eficaz para o toc, estão
acessíveis. O tratamento psicoterápico considerado de primeira escolha para o TOC é a
Exposição com Prevenção de Respostas (EPR), uma técnica da terapia comportamental. A EPR
consiste na apresentação contínua de estímulos ansiogênicos (situações, objetos ou o próprio
pensamento obsessivo) combinada com a prevenção da resposta compulsiva. Quando há um
contato prolongado e repetitivo com um estímulo ansiogênico, gradativamente ocorre diminuição
da ansiedade diante do mesmo estímulo. Este fenômeno é chamado habituação. A EPR pode
incluir também técnicas cognitivas, como a correção de crenças disfuncionais, experimentos
comportamentais e reavaliação das probabilidades de risco, abordagem conhecida como
cognitivo comportamental. No entanto, estudos recentes seguem incluindo a EPR como elemento
chave do tratamento psicoterápico do TOC.
É recomendado que no tratamento psicoterápico dos sintomas do TOC, deve-se indicar
a exposição sistemática e repetida aos estímulos temidos, com prevenção dos rituais
compulsivos, terapia comportamental de EPR, de preferência associada à abordagem cognitiva,
que consiste na modificação das crenças errôneas subjacente.
3.2 – Neurociência
Pesquisas por universidades como na USP, com o auxílio de técnicas de neuroimagem,
os pesquisadores obtiveram evidências de que as duas formas de tratamento internacionalmente
recomendadas para amenizar os sintomas do TOC. A terapia cognitivo-comportamental. O
antidepressivos que atuam de maneira distinta no cérebro, em ambos os casos interferindo na
atividade do circuito neuronal supostamente envolvido no problema. Eles também demonstraram
que uma alternativa extrema, uma cirurgia cerebral que interrompe permanentemente a
comunicação entre partes desse circuito neuronal. No Brasil é feita de modo experimental, ajudou
a controlar os sintomas no TOC de alta gravidade, em que nem terapia nem medicação haviam
21
surtido efeito, em metade dos casos. Outra contribuição relevante, talvez até a mais interessante
para quem tem TOC, é a constatação de que, nos casos leves e moderados, o resultado do
tratamento com medicação é semelhante ao efeito da psicoterapia, no TOC, os medicamentos
mais usados são os antidepressivos inibidores de recaptura de serotonina e a forma de
psicoterapia preferencial é a terapia cognitivo-comportamental. O importante, dizem os
pesquisadores, é tratar o problema de forma continuada. O acompanhamento de 158 pessoas com
TOC por dois anos deixou claro que os sintomas regrediam mais com o aumento da duração do
tratamento. “Esse trabalho mostra que, independentemente do tratamento adotado no início, o
importante é mantê-lo, porque a melhora leva tempo para aparecer”, afirma a psiquiatra Roseli
Shavitt, uma das autoras do estudo e coordenadora do Projeto Transtornos do Espectro
Obsessivo-Compulsivo (Protoc) da USP. “O TOC é uma doença crônica para a qual não existe
solução fácil”, comenta Juliana Diniz, outra psiquiatra da equipe. “Para surtir resultado, o
tratamento leva no mínimo meses; com frequência, anos; e não é incomum que dure a vida toda”,
conta. Estudos feitos em vários países indicam que o problema atinge de 2% a 3% das pessoas,
proporção que pode variar de acordo com a região ou a metodologia da pesquisa. A equipe da
psiquiatra Laura Andrade, também da USP, numa pesquisa com cerca de 5 mil moradores da
Região Metropolitana de São Paulo, em 2012, detectou que 4% dos participantes haviam
apresentado sintomas obsessivo-compulsivos no ano anterior ao levantamento – taxa bastante
expressiva, ainda que inferior à de depressão (11%) e à de diferentes formas de ansiedade (19%).
A neurociência tem demonstrado que ao longo da história da psiquiatria, desde o século XIX,
alguns autores antigos colocavam o TOC como um transtorno do Intelecto, da Vontade ou das
Emoções. Freud interpretou a neurose obsessiva como um conflito entre o consciente e o
inconsciente, resultado da repressão do desejo sexual.
3.3 – Medicamentos e TCC
Medicamentos: As medicações utilizadas para o TOC não causam dependência”. São
remédios que visam diminuir a ansiedade gerada pelas obsessões e compulsões, reestabelecendo
níveis do neurotransmissor serotonina. Assim, as medicações de primeira linha são os
antidepressivos serotoninérgicos. Algumas outras medicações mais modernas também atuam em
outros neurotransmissores, como a dopamina e glutamato e podem ser associadas ao
antidepressivo em casos de não resposta. O psiquiatra vai, juntamente com cada indivíduo,
escolher a medicação mais eficaz com o menor perfil de efeitos colaterais, visando um controle
máximo dos sintomas, afirma a Psiquiatra Ana Beatriz, em seu livro Mentes e Manias.
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É de suma importância o papel da psicoterapia individual e grupal no tratamento do toc.
para isso existem as vantagens e desvantagens para cada tipo de atendimento. A forma individual
da EPR, além de ser a modalidade cuja eficácia no TOC está mais bem estabelecida, tem a maior
taxa de resposta terapêutica, de 86%, enquanto que o uso de clomiprida tem resposta de 48% e a
associação deste fármaco com EPR apresenta taxa de resposta de 79%9. O TCC na forma
individual é a modalidade mais utilizada na prática clínica. É efetiva na redução dos sintomas
obsessivo-compulsivos em 70% dos pacientes. A falta de terapeutas treinados, levou os
pesquisadores a testarem a eficácia do formato grupal tanto da terapia de EPR como da TCC.
Vários estudos e pelo menos uma meta-análise recentes comprovam a eficácia da terapia de EPR
ou TCC em grupo no tratamento do TOC. A eficácia parece ser semelhante para a terapia grupal
e a terapia individual na redução dos sintomas obsessivo-compulsivos.
As vantagens do tratamento individual incluem a maior facilidade para adaptar a terapia
aos sintomas e às condições pessoais de cada paciente. Esse aspecto é importante ao se levar em
conta a diversidade de apresentações clínicas que caracterizam o TOC, e as diferenças nas
condições pessoais. Na terapia individual, o terapeuta pode utilizar intervenções mais adequadas
para a abordagem de cada dimensão de sintomas em particular, podendo dar uma atenção maior
a cada paciente. A terapia individual exige maior tempo do terapeuta treinados em TCC ou terapia
de EPR para o TOC.
A TCC em grupo, além de utilizar a EPR e técnicas cognitivas, procura tirar proveito
dos chamados fatores grupais, como o compartilhamento de experiências, a descoberta da
universalidade dos problemas decorrentes dos SOC, a coesão grupal, a aprendizagem social que
ocorre com a observação do comportamento dos demais participantes, entre outros. Calcula-se
que os terapeutas despenderam 1/5 do tempo que gastam caso tratassem o mesmo número de
pacientes individualmente. Em contrapartida, calculou-se que dois terapeutas conduzindo grupos
com 5 a 7 participantes necessitam de um total de 7 horas, enquanto que no tratamento individual
seriam necessárias 11 horas por paciente. Deve-se destacar ainda a importante função social da
terapia em grupo ao disponibilizar essa modalidade de tratamento para um número maior de
pacientes, podendo ainda ser oferecida em instituições públicas, otimizando a disponibilidade de
terapeutas treinados. Finalmente, o formato em grupo possibilita a participação de observadores,
condição que facilita o treinamento de outros profissionais, aspecto particularmente interessante
em hospitais-escola destinados ao treinamento de outros profissionais, cita a “Psiquiatra Dra.
Ana Beatriz”.
Já as desvantagens associadas à terapia em grupo incluem a contraindicação dessa
modalidade de tratamento para pacientes com sintomas muito graves, que em razão da sua
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psicopatologia, ou por serem portadores de comorbidades como transtornos da personalidade
borderline, histriônica ou esquizotípica, fobia social, transtorno bipolar ou psicoses, possam
desagregar o grupo. Isso pode ocorrer por monopolizarem a atenção, provocarem confrontações
ou não conseguirem se relacionar com os demais membros. O grupo tem ainda pouca
flexibilidade de horários e o número de sessões geralmente prédeterminado. É imprescindível, e
recomenda-se avaliar caso a caso a indicação de psicoterapia cognitivo-comportamental
individual ou grupal, pois ambas as formas de tratamento se mostraram eficazes no TOC. A
psicoterapia grupal, além de apresentar boa relação custo-benefício e poder ser oferecida a um
maior número de portadores, diminui o isolamento e favorece a aprendizagem social, assim como
o compartilhamento de experiências semelhantes. No entanto, é contraindicada em casos muito
graves ou com certas comorbidades, como transtornos psicóticos ou alguns transtornos da
personalidade. Vários fatores estão associados com a menor adesão ao tratamento psicoterápico
do toc por alguns motivos. Até o momento, os fatores associados com menor adesão ao
tratamento das terapias de EPR ou TCC não estão bem esclarecidos. Diferentes variáveis têm
sido associadas a resultados desfavoráveis na terapia de EPR ou TCC do TOC: depressão
moderada ou intensa, crítica prejudicada, convicção quase delirante ou ideias supervalorizadas,
transtorno de personalidade esquizotípica. Parece que homens têm Transtorno Obsessivo
Compulsivo: Tratamento menor resposta à terapia e falta de motivação para a realização das
tarefas. Outro estudo correlacionou elevados escores na dimensão de sintomas
“sexual/religiosos” com resultados piores. No mesmo estudo, pacientes com colecionamento
tenderam a abandonar precocemente o tratamento e a apresentar pior resposta. A maior gravidade
inicial dos sintomas foi preditor de pior resposta para os que completaram o tratamento. Parece
haver uma associação independente entre as seguintes variáveis e a melhor resposta à TCC em
grupo: gênero feminino; qualidade de vida avaliada no domínio psicológico, e menor gravidade
dos sintomas avaliada pela escala “Clinical Global Impression”.
Estudos mostram que 20% a 30% dos pacientes se opõem à EPR, temerosos em sofrer
com a ansiedade provocada pelos exercícios de exposição, o que, somado ao abandono do
tratamento, torna esta modalidade de tratamento ineficaz em aproximadamente metade de todos
aqueles para os quais foi indicada, e em 1/4 dos que completam o tratamento. Em nosso meio,
foram encontrados índices de abandono na TCC em grupo que variaram de 4% a 6%. Espera-se,
no tratamento do TOC, que até 25% dos pacientes não se comprometam com os procedimentos
indicados na TCC e que apenas ao redor de 50% irão executar as tarefas de casa durante a TCC.
Verifica-se que ao se indicar a TCC, é importante considerar que muitos pacientes com TOC não
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aderem ou não seguem as orientações terapêuticas corretamente, prejudicando a resposta. Pior
resposta tem sido relatada em pacientes com sintomas mais graves inicialmente e pior crítica,
com ocorrência de sintomas depressivos moderados ou graves, traços esquizotípicos de
personalidade e falta de motivação para o tratamento.
Como demonstra a “Associação Brasileira de Psiquiatria” nos seus estudos, existem
vários tratamentos farmacológicos de primeira linha para o TOC. Esses tratamentos são os
inibidores de recaptação de serotonina (ISRS), classe de medicamentos antidepressivos que
inclui os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e a clomipramina (tricíclico). A
eficácia medicamentosa é avaliada pela diminuição de pelo menos 35% da Escala de Yale-Brown
Obsessive-Compulsive (YBOCS). Há controvérsias em relação à eficácia comparativa dessas
drogas, pois meta-análises demonstram que a clomipramina é mais efetiva que os ISRS, mas as
avaliações foram feitas em “ensaios de curta duração” e, no longo prazo, o perfil de efeitos
colaterais e interações medicamentosas acabam mostrando mais benefícios com os ISRS. Assim,
a escolha preferencial por algum destes ISRS varia de acordo com a disponibilidade e o perfil de
efeitos colaterais. Náusea, dor de cabeça e insônia são os efeitos colaterais mais comuns no uso
destas medicações.
O tratamento com os ISRS é mais eficaz que o placebo na redução dos sintomas de TOC
em 6-13 semanas, com redução da Escala de Yale-Brown Obsessive-Compulsive (ybocs) em 8
Transtorno Obsessivo Compulsivo: No tratamento ISRS são mais eficazes que o placebo na
obtenção de resposta clínica. Com os fármacos, a redução do risco relativo foi semelhante e a
média ponderada não teve diferença significativa. Quando a estratégia de primeira linha ISRS
falha, deve-se utilizar a associação de clomipramina, ou associar ISRS com antipsicóticos. Os
inibidores seletivos da recaptura de serotonina e noradrenalina (NASA), como a venlafaxina,
também são investigados como possíveis agentes no tratamento do TOC. Como estratégia de
primeira linha, comparando-se o ISRS (paroxetina) com o NASA (venlafaxina), a análise por
intenção de tratamento foi melhor para a paroxetina, com redução da Escala de Yale-Brown e a
venlafaxina reduziu satisfatoriamente. Para responsivos ao tratamento de primeira linha, a
paroxetina é melhor que a venlafaxina, porém esta última é uma alternativa de associação nos
casos de refratariedade, estudos pela “Associa Brasileira de Psiquiatria”.
Foi elaborado uma tabela onde constam todos os fármacos com evidência comprovada
de eficácia para o tratamento do TOC e as doses recomendadas. As doses efetivas para os
pacientes com TOC são, em geral, maiores do que as recomendadas habitualmente para o
tratamento dos transtornos depressivos. O uso de venlafaxina em doses corretas indica a
monitoração da pressão arterial, assim como o uso de clomipramina necessita de monitoração
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eletrocardiográfica e, se possível, seu nível sérico. Recomenda-se para o tratamento
farmacológico do TOC utilizar antidepressivos inibidores da recaptura de serotonina, sejam eles
seletivos (ISRS), como fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram ou
escitalopram, ou não, como a clomipramina (tricíclico). A escolha deve se pautar no perfil de
efeitos colaterais de cada medicamento, e as doses médias necessárias, em geral, são mais altas
do que as recomendadas para os transtornos depressivos; a venlafaxina (NASA) é uma alternativa
de associação nos casos de refratariedade.
É sabido que remédio, é remédio, em qualquer canto, a origem também é a mesma: a
natureza, afirma a Psiquiatra Dra. Ana Beatriz. E isso tem tudo a ver com o tratamento
medicamentoso do transtorno obsessivo-compulsivo. A questão não está em tomar remédio,
medicação, e sim no que você ganha com isso em qualidade de vida cotidiana, e como esse ganho
é equacionado na balança de vantagens e desvantagens. São muitos os remédios utilizados no
tratamento do TOC, a maioria são antidepressivos. É importante notar que o paciente com TOC
em geral apresenta um quadro de depressão devido à incapacitação produzida pelos rituais.
Assim os médicos podem tratar tanto do TOC quanto da depressão com os mesmos
medicamentos. Nem todos os antidepressivos são eficazes para tratar o TOC. Alguns são usados
para tratar a depressão não têm efeito sobre os sintomas do TOC. Medicamentos como a
imipramina ou a amitriptilina, que são bons antidepressivos, só raramente melhoram as obsessões
e os rituais. Há alguns antidepressivos mais usados no TOC que se sabe ser eficazes. Cinco
medicamentos tiveram sua eficácia cientificamente comprovada em estudos duplo-cego. Nesse
tipo de pesquisa pega-se um grupo grande de indivíduos portadores de TOC e metade deles
recebe uma medicação de fato, e a outra metade, placebo (uma pílula de açúcar, sem nenhum
efeito). Os estudos duplo-cego fornecem uma avaliação imparcial e precisa da eficiência de cada
medicação testada, uma vez que durante sua realização (um ou dois anos) nem os médicos nem
os pacientes sabem quem de fato está recebendo o remédio e quem está tomando apenas uma
pílula inativa.
Em observações aos estudos de tratamento do TOC, foram classificados cinco
medicamentos que se mostraram eficazes em tais estudos foram fluvoxamina, fluoxetina,
sertralina, paroxetina e clomipramina. A clomipramina é o mais estudado de todos e era
considerado há bem pouco tempo o mais eficaz em todo o mundo. Hoje há uma crescente
evidência da eficácia dos demais, e esses remédios podem ajudar os portadores de TOC. Ainda
não está claro como esses medicamentos atuam na redução das idéias obsessivas e das ações
incontroláveis do TOC. Todos eles têm efeitos potentes em um neurotransmissor cerebral
chamado serotonina. Tudo leva a crer que esses efeitos potentes na serotonina são necessários
26
(porém não suficientes) para produzir a melhora do TOC. A serotonina é um dos vários
neurotransmissores químicos que as células nervosas no cérebro usam para se comunicar umas
com as outras. Seus receptores estão espalhados por diversas áreas do cérebro, e isso explica sua
participação em vários transtornos do comportamento, inclusive o TOC e a depressão. Os
antidepressivos utilizados no TOC são chamados de ISRS, os conhecidos inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (exceção feita à clomipramina). Esses medicamentos aumentam a
quantidade de serotonina no espaço interasiático (espaço entre um neurônio e outro) ao impedir
que ela retorne para o neurônio que a liberou. Esse processo de retorno, chamado de recaptação,
se estiver inibido em função da ação de um ISRS, fará com que mais serotonina fique entre um
neurônio e seu vizinho. Assim a transmissão do impulso elétrico neuronal flui melhor, facilitando
o funcionamento dos sistemas cerebrais, inclusive o sistema de pensar e agir (obsessões e
compulsões). Necessita muitas doses de antidepressivos mostram eficácia no tratamento do TOC.
Para a grande maioria das pessoas, quase como regra geral, são necessárias altas doses dessas
medicações para que elas exerçam seus efeitos antiobsessivo.
Estudos feitos para tal fim sugerem os seguintes medicamentos com avaliação médica:
clomipramina, fluoxetina; paroxetina; sertralina; e fluvoxamina. Com dosagem suficiente a
eficácia em quadros de depressão, pânico ou fobia social, nos quais os mesmos medicamentos
são também bastante eficazes. Isso nos leva a acreditar que no TOC a “deficiência de serotonina
é muito grande”, daí a necessidade de doses mais elevadas de substâncias que, em última
instância, aumentam o nível de serotonina em diversos locais do cérebro. Vale destacar que na
prática clínica, um reduzido número de pacientes adultos que não responderam a altas doses
desses medicamentos, mas apresentaram melhora em doses muito baixas, de fluoxetina ou de
clomipramina. Constata-se um pequeno número de casos como esses na pesquisa clínica, a falta
de relatos semelhantes na literatura psiquiátrica em geral sugerem que estudos mais cuidadosos
sejam realizados nesse sentido. Na prática clínica depara-se com pacientes que não apresentaram
melhora com altas dosagens dos antidepressivos citados, talvez valha a tentativa de uma dose
muito baixa, afirma estudos da “Associação Brasileira de Psiquiatria” os benefícios da medicação
contra seus possíveis efeitos colaterais. Falo possíveis, pois existem pacientes, e não são raros,
que não se queixam de incômodo em face da grande melhora que obtiveram. É importante que o
paciente esteja aberto e fortalecido com relação a problemas que possam surgir em função da
medicação. Na maioria das vezes, um pequeno ajuste na dose ou a alteração no horário de tomála é tudo de que o paciente precisa, e isso pode ser facilmente resolvido entre ele e seu médico.
Como dissemos, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina e sertralina são antidepressivos do tipo
ISRS, enquanto a clomipramina é um antidepressivo tricíclico mais antigo, do tipo IRS, inibidor
27
da recaptação da serotonina. Como a clomipramina não é seletiva, ela age sobre outros
neurotransmissores cerebrais, e não especificamente sobre a serotonina, como os demais. Tanto
os ISRS quanto os IRS podem produzir efeitos colaterais de natureza sexual em ambos os sexos.
A clomipramina costuma não alterar a libido, no entanto retarda muito o tempo de
ejaculação e de explosão do orgasmo. A fluvoxamina e a sertralina podem reduzir um pouco a
libido (desejo), mas em geral não alteram o tempo de ejaculação e do orgasmo. A paroxetina
costuma até aumentar a libido e reduzir o tempo de ejaculação e o orgasmo de forma discreta,
comparada à clomipramina. E, por fim, a fluoxetina, que não altera o timing, mas pode provocar
intensa redução do desejo sexual. Não deixe nunca de relatar a seu médico as dificuldades sexuais
advindas do uso da medicação. Embora isso possa soar a princípio embaraçoso, somente através
de seu relato ele poderá ajudá-lo a encontrar maneiras de lidar com elas ou ainda lhe indicar
medicações que eliminem o problema, enquanto você tiver de fazer uso da medicação para o
TOC. A própria Lilly, fabricante do Prozac (cujo princípio ativo é a fluoxetina), está
desenvolvendo um novo medicamento com todos os efeitos benéficos dele sem apresentar o
aspecto de redução da libido. Isso é ótimo, pois a eficácia da fluoxetina como agente
antiobsessivo é indiscutível. Os ISRS também podem, no início, causar náuseas, inapetência,
inquietação, sonolência em uns e insônia e alto senso de energia em outros. No entanto, todos
esses efeitos podem ser reduzidos ou mesmo evitados se o tratamento for iniciado em doses muito
pequenas e o aumento for feito de forma escalonada semanalmente ou de cinco em cinco dias,
dez em dez dias, conforme combine com seu médico. Outro aspecto que colabora para amenizar
esses efeitos é a ingestão de dois a três litros de água por dia e uma alimentação composta de
pequenas refeições (como se fossem lanches) de três em três horas. Prescrever essas
recomendações aos pacientes também são remédios em forma de cuidados. Quanto à
clomipramina, por ser uma medicação tricíclica (não específica) e mais antiga, pode causar
efeitos mais pronunciados como sonolência, boca seca, taquicardia, dificuldade de concentração
e problemas de urina, principalmente nos homens.
Esse medicamento clomipramina tem um papel importantíssimo no tratamento
farmacológico do TOC. Como já citado a clomipramina é um antidepressivo tricíclico que atua
em diversos sistemas de neurotransmissores. Estudos da “Associação Brasileira de Psiquiatria”
indicam que tem maior afinidade pelo transportador de serotonina do que outros antidepressivos
da mesma família, resultando em maior inibição da recaptura de serotonina. Foi a primeira
substância a ser aprovada como tratamento para o TOC. Porém, com o surgimento dos ISRS,
perdeu terreno no tratamento de primeira linha pela maior incidência de efeitos colaterais, apesar
de apresentar eficácia equivalente às drogas mais modernas. Em pacientes que não respondem a
28
dois ISRS em dose máxima (tolerada ou recomendada), por pelo menos 12 semanas de
tratamento, a clomipramina é recomendada, em monoterapia. O uso da clomipramina
endovenosa ou em associação com ISRS pode ser indicado em casos refratários, mas ainda faltam
estudos que comprovem a segurança e a eficácia dessas abordagens. A recomendação é devida o
reconhecidamente eficaz a droga de referência no tratamento do TOC, a clomipramina, tem mais
efeitos colaterais, principalmente anticolinégicos, e é menos segura do que os ISRS, sendo por
isso atualmente indicada como segunda escolha. Seu uso em associação com os ISRS ou por via
endovenosa vem sendo estudado em casos refratários.
Como regra geral, a psiquiatra Dra. Ana Beatriz, registra que os medicamentos para
tratamento de TOC são muito seguros, mesmo quando usados por um longo período de tempo.
Todos os seus efeitos colaterais revertem quando são interrompidos ou retirados ao fim do
tratamento e não causam dependência ao organismo, mesmo possuindo tarja vermelha. Lembrese: viver é uma aventura cheia de efeitos colaterais e, até onde sabemos. Quando o paciente
apresentar efeitos colaterais mesmo com baixas doses das medicações é porque é portador de
hipersensibilidade a medicamentos em geral. Essas pessoas são muito sensíveis até à pequenas
doses dos antidepressivos. Para elas utiliza-se os micros doses iniciais de fluoxetina, de
paroxetina, de clomipramina, de sertralina e de fluvoxamina. Inicia-se o tratamento com doses
mínimas de uma das medicações escolhidas. Essa forma tem apresentado ótimos resultados para
muitos pacientes com TOC com hipersensibilidade medicamentosa. O problema em realizar as
micro doses é a apresentação dos remédios. A maioria desses medicamentos são fabricadas na
forma de comprimidos ou cápsulas.
Hoje já existem no mercado outras formas de apresentação de antidepressivos, como a
líquida da fluoxetina ou mesmo a solúvel, que pode ser diluída em água e tomada em frações
correspondentes às micro doses. Há a possibilidade de manipular essas medicações e o médico
pode prescrever doses mínimas. Assim pode-se realizar aumentos graduais e cuidadosos em
intervalos e aos pacientes mais sensíveis alcançar os níveis terapêuticos em um período de até
dois a três meses. Existe uma regra básica para o uso de qualquer tipo de medicação, ou seja,
deve-se evitar que sejam tomadas por mulheres grávidas, principalmente nos três primeiros
meses da gravidez, já que nesse período toda a estrutura do feto é formada. Algumas mulheres
conseguem controlar seus sintomas do TOC utilizando técnicas comportamentais de exposição e
prevenção de resposta, evitando assim o uso dos medicamentos. No entanto, se o TOC é muito
grave ou se agravou durante a gestação, haverá a necessidade de prescrever uma medicação.
Nesses casos, costumamos dar preferência ao uso da fluoxetina, uma vez que um de seus
fabricantes, o laboratório Lilly, foi o primeiro a realizar pesquisas confiáveis sobre esse aspecto.
29
Eles mostraram que a taxa de má-formação entre as mulheres grávidas que utilizaram a fluoxetina
e as que não utilizaram nenhuma medicação desse tipo foi praticamente a mesma (em níveis
estatísticos, não houve nenhuma diferença considerável). A Dra. Ana Beatriz que acompanhou
doze casos desses, e todos, sem exceção, foram muito bem-sucedidos tanto para a mãe como para
o bebê. Alguns dos” bebês” hoje já estão com 9, 10 anos e são crianças sadias e muito espertas.
Nos pacientes idosos devemos evitar a clomipramina, uma vez que eles, por terem o sistema
renal de eliminação medicamentosa funcionando com menor eficácia, tendem a apresentar os
efeitos colaterais de forma mais intensa e severa. Assim, podem ocorrer confusão mental,
retenção urinária e alterações do ritmo cardíaco. Em relação aos outros medicamentos,
paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina, o nível de segurança é bem maior, mas mesmo
assim devem ser utilizadas doses bem menores que as de adultos jovens com finalidade
terapêutica.
Constatado pelos estudos da “Associação Brasileira de Psiquiatria”, que todo
medicamento pode provocar efeitos colaterais mais frequentes para o tratamento do TOC. Os
efeitos colaterais mais comuns dos ISRS são: náusea, cefaleia, insônia ou sonolência e
nervosismo. Em doses maiores, também ocorrem com frequência o aumento da sudorese e
tremores de extremidades. Pode ocorrer também ganho de peso, redução da libido e anorgasmia.
O medicamento fluoxetina pode estar associada à perda de peso nos primeiros três meses de uso.
Também, o uso crônico dos ISRS está associado à osteoporose e, eventualmente, à síndrome da
secreção inapropriada do hormônio antidiurético. O aumento da prolactina também pode ocorrer.
A clomipramina tem como efeitos colaterais frequentes: ganho de peso (via aumento do apetite
por carboidratos), boca seca, constipação intestinal, sonolência, hipotensão postural, tremores de
extremidades, retenção urinária, redução da libido e atraso ejaculatório/anorgasmia. Em doses
máximas existe o risco de arritmias e redução do limiar convulsivo. A duração do intervalo QT
precisa ser monitorada, a fim de se evitar a ocorrência de arritmias malignas em pacientes
predispostos. O uso de clomipramina é contraindicado em pacientes com glaucoma de ângulo
fechado.
3.4 – Tratamento e Avaliação
Está reconhecido que a “síndrome serotonérgica” pode ocorrer quando os ISRS ou a
clomipramina são utilizados em associação com outras drogas serotonérgicas, como afirma os
estudos da “Associação Brasileira de Psiquiatria”. Para o diagnóstico dessa síndrome, que é
potencialmente grave e pode requerer cuidados intensivos, é necessário apresentar três dos
30
seguintes sintomas: rebaixamento do nível de consciência (confusão mental), agitação
psicomotora, mioclonias, hiper-reflexia, sudorese excessiva, calafrios, tremores grosseiros de
extremidade, diarreia, incoordenação e febre. E, por isso é recomendado ao se prescrever ISRS
para portadores de TOC, deve-se estar atento aos efeitos colaterais mais comuns, que são: náusea,
cefaleia, insônia ou sonolência, nervosismo, sudorese, tremores, ganho de peso, redução da libido
e anorgasmia. A clomipramina tem mais efeitos anticolinérgicos e é menos segura em alguns
casos. A “síndrome serotonérgica” é rara, mas potencialmente grave, a ponto de demandar
cuidados intensivos.
Nos tratamentos de TOC já foi identificado o período mínimo recomendado para se
aguardar o efeito de uma determinada intervenção medicamentosa. O TOC é um transtorno
crônico, as vezes tem início na infância ou adolescência. Muitas vezes o tempo de evolução é
longo e a resposta ao tratamento pode ser mais lenta. No entanto, a melhora começa a ser
percebida após um mês de tratamento. Se não há melhora parcial nesse período, recomendase
subir a dose até a máxima recomendada por pelo menos oito semanas adicionais. Considera-se
prudente aguardar pelo menos 12 semanas com a dose (máxima tolerada) de determinado
antidepressivo, antes de tentar-se outro medicamento quando a resposta ao primeiro é parcial. No
entanto, se a resposta é nula em até seis semanas, recomenda-se trocar para outro ISRS. Nos
casos em que a ausência de efeitos colaterais indica uma provável metabolização rápida do
medicamento, doses maiores podem ser necessárias. No caso da clomipramina, esta pode ser
dosada no plasma e a presença de níveis baixos apesar da ingestão da dose máxima (250- 300
mg/dia) pode indicar tratar-se de paciente metabolizador rápido. Assim que encontrado o melhor
esquema terapêutico e a melhor dose individual, a persistência da resposta depende da
manutenção deste tratamento. Como há recidivas quando há interrupções, o tratamento deve ser
mantido na mesma dose por pelo menos um ou dois anos. Portanto, o TOC exige tratamento de
longo prazo, devendo-se buscar a dose mínima, segura e tolerável dos medicamentos em uso.
Devido a isso, sabe-se que a resposta aos inibidores da recaptação de serotonina não é imediata,
mas costuma demorar algumas semanas, em geral começando após um mês de tratamento.
Assim, deve-se aguardar pelo menos 12 semanas com a dose máxima (ou a máxima tolerada) de
determinado medicamento antes de se tentar outro, quando a resposta ao primeiro é parcial. Caso
a resposta seja nula em até seis semanas, recomenda-se trocar de medicação. Encontrado o
esquema terapêutico, ele deve ser mantido na mesma dose por pelo menos um ou dois anos.
Devido a eficácia do tratamento se tem uma magnitude da resposta ao tratamento
psicoterápico e farmacológico do toc. A melhora significativa dos sintomas do TOC com o
tratamento farmacológico de primeira linha (ISRS em dose máxima por pelo menos 12 semanas)
31
ocorre em 50% a 60% dos pacientes. Essa melhora é medida em relação à redução de pontos nas
escalas de gravidade, e representa a redução no tempo gasto com os sintomas, no incômodo que
estes provocam e na interferência que ocorre com as atividades e relações interpessoais. O
aumento do controle sobre os sintomas também é levado em conta. O tratamento psicoterápico
(20 sessões de psicoterapia individual ou grupal, incluindo técnicas de exposição com prevenção
de respostas) ou a associação das duas modalidades de tratamento pode melhorar os resultados,
contemplando até 70% dos pacientes em tratamento. Assim, 30% a 40% dos pacientes
necessitarão de tratamento adicional, com associação de medicamentos, uso de doses maiores do
que as recomendadas, intensificação ou aumento do tempo de terapia. Porém, mesmo aqueles
que se beneficiam do tratamento inicial podem não alcançar remissão total dos sintomas e
necessitarem tratamento adicional. Mesmo melhoras parciais dos sintomas, no entanto,
costumam resultar em importante melhora da qualidade de vida dos pacientes com TOC. Devido
a isso a recomendação de modo geral, não se deve esperar remissão completa dos sintomas do
TOC com o tratamento, pois a maioria dos pacientes (50% a 70%) apresenta melhora parcial,
porém bastante significativa sintomas passam a tomar menos tempo, incomodar e interferir
menos no dia a dia.
As medicações para o TOC devem ser tomadas diariamente e de forma regular, para que
os níveis sanguíneos se mantenham constantes. Como afirma a psiquiatra Dra. Ana Beatriz,
remédios tomados para estresse, os ansiolíticos, são conhecidos como calmantes. No caso do
TOC, os calmantes podem ser úteis em momentos de estresse agudo, como uma briga familiar
mais calorosa, a morte repentina de alguém muito querido, a perda de um emprego etc. Mesmo
assim, seu uso deve ser limitado a poucos dias, por serem tarja preta. O especialista para tratar o
TOC pode ser um psiquiatra que seja bastante familiarizado com o quadro clínico do transtorno
obsessivo-compulsivo e tenha grande experiência em seu tratamento. Tomar remédio para
controlar pensamentos e ações não representa uma espécie de fracasso pessoal. Que os outros
pensem isso de quem tem TOC, até é possível entender, mas você, mais do que ninguém, sabe
quanto é difícil controlar seus pensamentos e principalmente seus rituais ou manias. Tal qual
ocorre com os diabéticos e os hipertensos, que utilizam anti-hipoglicemiantes orais e antihipertensivos para ter uma vida confortável, as pessoas com TOC precisam de medicações
antiobsessivas/compulsivas para viver com qualidade. Devemos lembrar ao portador do TOC
que ele é algo muito maior que seus pensamentos indesejáveis e suas ações incontroláveis. E que
pior que viver mal é viver preso dentro de si mesmo, sem nenhuma liberdade de escolha. Isso é
literalmente escravidão. Ser ou não ser livre é uma decisão que faz parte desse processo. O tempo
que os medicamentos começam a produzir efeitos significativos na vida cotidiana da pessoa com
32
TOC, tudo vai depender de quanto tempo levaremos para atingir as doses terapêuticas, que, como
vimos, são bem mais altas que as utilizadas em outros transtornos, como a depressão e o pânico.
Em geral, no primeiro mês já podemos ver pequenas melhoras e, por volta do terceiro ou quarto
mês, o paciente passa a apresentar mudanças significativas com repercussões positivas em seu
cotidiano. Se nesse período o paciente estiver fazendo terapia comportamental de forma
combinada, suas chances de melhora estarão maximizadas. Estudos mais recentes revelam que
as medicações em doses terapêuticas para TOC podem ajudar cerca de 75% a 85% dos pacientes
pelo menos no que se refere a proporcionar algum alívio em seus sintomas. Uma melhora
consistente é relatada por 55% a 60% dos pacientes em monoterapia (apenas uma medicação).
Existe uma parcela reduzida de pacientes que não apresenta nenhuma melhora com esse tipo de
intervenção. Nesses casos, devemos optar por outro medicamento ou iniciar a terapia de
combinação medicamentosa, que vem se mostrando eficaz em potencializar resposta
clínica/terapêutica. Um bom exemplo dessa combinação tem sido o uso da fluoxetina ou da
fluvoxamina com a clomipramina. Não podemos esquecer que, inicialmente, as doses da
clomipramina devem ser um pouco mais baixas que as habituais, em razão do aumento nas taxas
sanguíneas de ambas as substâncias. No entanto, a melhor técnica para potencializar o tratamento
medicamentoso do TOC é associá-lo à terapia comportamental. E a boa notícia é que esta é
desprovida de efeitos colaterais e tem sua eficácia cientificamente comprovada. O uso da
medicação para TOC não é para sempre. É claro que esse é um parâmetro bastante subjetivo,
mas uma relação franca com seu médico pode fazer com que vocês estabeleçam este ponto tão
sutil quanto necessário. A partir daí vamos então pensar em tempo. Na verdade, ninguém sabe
por quanto tempo os pacientes devem tomar os medicamentos, uma vez que eles se mostrem
eficazes, mas a prática clínica aponta algumas direções: 10% dos pacientes conseguem
descontinuar os medicamentos após um período médio de dois anos, de forma gradual; 20% deles
precisam tomar uma dose alta de medicação por muitos anos ou pelo resto da vida; um grupo
grande, praticamente 70% deles, precisa tomar pelo menos uma dosagem baixa de medicação
durante muitos anos ou mesmo por toda a vida. Uma coisa é certa: os riscos de recaída serão mais
baixos se os pacientes aprenderem a usar as técnicas da terapia cognitivo-comportamental
enquanto estão se sentindo bem com a medicação, que continua agindo a longo prazo. As técnicas
comportamentais podem capacitar os pacientes a controlar qualquer sintoma que venha a retornar
após a retirada das medicações. É bom lembrar que, se houver a volta dos sintomas após um
período de descontinuidade da medicação, ela não ocorrerá imediatamente, mas sim num período
compreendido, em média, entre três e cinco semanas.
33
A relação entre TOC e depressão diz a psiquiatra Dra. Ana Beatriz, é de
aproximadamente 75% dos pacientes com TOC sofreram pelo menos um episódio de grande
depressão na vida. Cerca de 40% já se apresentam deprimidos quando buscam a ajuda do
psiquiatra. Sabe-se que a consulta ocorre por causa da depressão e o TOC acaba sendo descoberto
no decorrer do tratamento. A maioria dos pacientes revelam que seus sintomas do TOC surgiram
muito antes. Isso confirma que a depressão teve início quando eles não conseguiram mais lidar
com seu TOC. É possível com certeza a combinação de medicamentos e terapia comportamental
fazer com que a maioria dos pacientes com TOC funcione bem tanto no trabalho quanto na vida
social e afetiva. A ciência continua sua busca incessante por mais dados que possam esclarecer
as causas do TOC e por novos tratamentos através de pesquisas, o que aumenta muito a esperança
de as pessoas com TOC e seus familiares obterem mais qualidade de vida em um futuro bem
próximo. Os antidepressivos mais modernos utilizados no tratamento do TOC leva a entender
que a eficácia de um remédio não é traduzida pelo seu tempo no mercado. Os antidepressivos
mais recentes diferem basicamente dos mais antigos pelo fato de estes possuírem muitos efeitos
colaterais, grande parte deles difíceis de suportar a longo prazo. O citalopram e o escitalopram
têm demonstrado bons resultados no controle das idéias obsessivas dos pacientes com TOC. As
doses de ambos costumam também ser mais altas que as utilizadas no tratamento da depressão,
porém a baixa incidência de efeitos colaterais vem motivando muitos pacientes a tratar seu
quadro de TOC. Através da experimentação real do alívio da ansiedade mesmo que o ritual não
tenha sido realizado. É óbvio que esse tratamento, a princípio, pode parecer um desafio
intransponível ao paciente com TOC. Muitos, com efeito, ficam arrepiados ao conhecer a técnica
e pedem uma solução alternativa. Contudo, não há solução possível sem o necessário
restabelecimento da bioquímica cerebral através da terapia medicamentosa, e sem o abandono
dos comportamentos condicionados e compulsivos.
A verdade é tão simples quanto dura: não há conforto vital, não há vida que valha a pena,
não há liberdade e felicidade diz as pesquisas da “Associação Brasileira de Psiquiatria”, quando
se é dependente de compulsões, quando se deixa de fazer inúmeras coisas por causa delas, quando
se perde um tempo para realizar compulsões que poderia ser empregado em viver. Assim, não se
deve insistir com alternativas à exposição e prevenção de respostas. Por mais que ela possa
parecer uma pesada pedra que se deve rolar encosta acima, no início do tratamento, nada se
compara à sensação de jogá-la encosta abaixo, depois de atingido o topo, vendo-a rolar enquanto
se diz para si mesmo:” Não preciso mais de você”. Para que o paciente se habitue à exposição
aos estímulos temidos, o psicólogo comportamental pedirá a ele que faça uma lista de eventos
mais temidos, relacionando também os pensamentos obsessivos, os rituais e a frequência com
34
que os executa. Utilizando o exemplo do “lavador”, ele poderia listar eventos que causam
desconforto, como apertar mãos, usar portas, abrir janelas, tocar em algum utensílio bastante
manuseado, como controles remotos, telefones etc. Os rituais compulsivos certamente
envolverão lavagens de mãos, banhos, limpeza sistemática e repetida de objetos. A partir dessa
lista, o paciente deve graduar, com o auxílio de seu psicoterapeuta, os eventos de menos temidos
a mais temidos. Pode-se usar uma escala de 0 a 100, em que 0 seja uma situação que não causa
ansiedade; 50, uma ansiedade média, mas já causadora de desconforto; e 100, a situação em que
se experimenta o maior grau de ansiedade e desconforto possível. Poderíamos, hipoteticamente,
imaginar uma lista assim: ansiedade graduada em 30 para abrir janelas, graduada em 50 para
abrir portas, em 70 para usar o controle remoto e 100 para apertar as mãos de outras pessoas.
Desse modo, deve-se iniciar o programa de exposição e prevenção de respostas pelas situações
causadoras de menor ansiedade, em que o paciente consiga sentir-se mais no controle e apto a
não ritualizar. À medida que a ansiedade for decrescendo com aquelas situações iniciais,
podemos partir para o próximo item da lista, causador de maior ansiedade que o primeiro, mas
que àquela altura não será tão aversivo ao paciente, visto que ele já enfrentou uma situação
desconfortável antes e deverá estar menos sensível aos estímulos. É óbvio que esse não é um
processo rápido. Alguns itens podem levar muitas semanas em exercícios de exposição diários e
com duração mínima de três horas, de preferência até que seu poder de causar sofrimento e
escravizar o paciente se arrefeça. Nesse meio tempo, o paciente pode desesperar-se, sentir-se
exausto e desesperançado, e, portanto, a cooperação da família e dos amigos é essencial. Todos
devem estar unidos no sentido de impedir que o paciente” recaia”, tal qual um dependente de
drogas, em sua necessidade de realizar os rituais.
4.0 – TÉCNICAS E RESULTADOS
Pesquisadores na USP procuram aplicar que o tipo de terapia mais eficaz para o TOC é
a chamada Terapia Cognitivo Comportamental, que muitos já ouviram falar. Mas um bom
profissional de terapia vai, junto com o indivíduo e, no tempo e na intensidade que cada pessoa
tolerar, adotando essas estratégias o que leva a uma diminuição das obsessões e compulsões.
Quando unimos a terapia com medicamentos, a eficácia é maior e os resultados tendem a ser
mais rápidos. Contudo, a maioria dos estudos apontam que o tratamento deve ser por um tempo
prolongado e que cerca de 40% dos pacientes, apesar de apresentarem importante melhora dos
sintomas, ainda continuam com resquícios do TOC. Assim, novos métodos têm sido muito
estudados e, no CINA, está disponibilizdo dois dos métodos mais avançados e pesquisados em
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saúde mental, inclusive com muitas evidências de eficácia para TOC: A Estimulação Magnética
Transcraniana (EMT) e a técnica Mindfulness de treinamento cognitvo.
As pesquisas quanto ao tratamento do TOC são produtivas. A técnica Mindfulness, é
forma de re-aprendizado cognitivo que consiste em um treinamento de focalizar a atenção em
reações fisicas corporais, assim como em pensamentos e sentimentos, inibindo processos de
julgamento, crítica ou tentativa de mudança das sensações. Dessa forma, esse treino “inibe”
hiperativação do córtex orbito frontal, permitindo ao paciente se conectar ao momento presente
e não realizar os rituais e compulsões. É uma ferramenta nova ainda no Brasil, mas já utilizada
em diversos centros mundiais, notadamente na Universidade de Harvard e Oxford. Essa técnica
é derivada, em parte, de conceitos de meditação oriental, somados a conceitos modernos de
neurociência. Assim, não possui caráter religioso ou esotérico de meditações orientais, mas
potencializa seus efeitos benéficos. Ao se observar imagem nas pesquisas podemos ver que, no
cérebro de praticantes de Mindfulness, existe uma diminuição em áreas relacionadas ao
pensamento automático e divagação. Essas áreas são as que se encontram muito ativadas em
quadros ansiosos e no TOC.
Registra-se que décadas atrás, o TOC era considerado raro e intratável, afirma a
psiquiatra Ana Beatriz. Com o descobrimento das medicações antidepressivas tricíclicas, o
combate contra o transtorno passa da defensiva desesperançada à ofensiva vibrante. No campo
da psicoterapia, a união de uma antiga e grande força da psicologia, o comportamentalismo, com
a mais recente (e, no entanto, de crescimento exponencial) terapia cognitiva do psiquiatra
americano Aaron Beck resultou em um sistema teórico e psicoterápico robusto, cientificamente
orientado, objetivo, que busca a eficácia em nome do bem-estar do paciente: a terapia cognitivocomportamental. Cognições se referem a nossas funções mentais superiores, tais como
pensamento, memória, linguagem e atenção. A terapia cognitiva, o foco é nos processos de
pensamento, em como eles influenciam nossa visão de mundo e nossa interpretação dos
acontecimentos, refletindo-se em nossas emoções e comportamentos. Se uma pessoa tem um
padrão de pensamentos negativistas, pessimistas e autodepreciativos, podemos inferir sem muita
dificuldade como serão seus padrões de sentimentos e comportamentos. A psicoterapia
cognitivo-comportamental busca a mudança de padrões disfuncionais de pensamento para
promover a melhora, que se refletirá nas emoções e nos comportamentos. A mudança no padrão
de comportamento é de importância fundamental no caso do TOC. Os pacientes na mudança de
comportamentos levaram a uma mudança positiva nos padrões de pensamento no tratamento
cognitivo-comportamental para o TOC, a princípio, quando é familiarizado com o conteúdo e as
técnicas da terapia para o TOC, o paciente pode sentir-se intimidado, com a sensação de que vai”
36
dormir com o inimigo”. As técnicas comportamentais para o TOC envolvem justamente quebrar
o círculo vicioso. A ansiedade retorna e a necessidade de praticar os rituais também. É um círculo
vicioso que gira em torno do próprio eixo infinitamente. A pessoa com TOC condicionou-se a
ritualizar para ter um alívio ilusório e curto de seu sofrimento.
É preciso quebrar o círculo. A maneira mais eficaz de partir esta roda da ”desfortuna” é
atacando seu componente mais concretamente passível de modificação: os rituais. O processo é
aparentemente simples: depois de ter pensamentos obsessivos (que podem ser evocados através
da exposição proposital a estímulos e situações temidas), o paciente deve impedir-se de praticar
os rituais, mesmo que experimente ansiedade. Lembremos que o paciente associou a ritualização
com a diminuição de ansiedade. No entanto sabemos que a ansiedade tende a diminuir após certo
tempo (de vinte a quarenta minutos), mesmo que os rituais não sejam executados. Podemos dizer,
sucintamente, que a ansiedade decrescerá de qualquer maneira porque nosso organismo tem
mecanismos próprios para” desligar” as reações de ansiedade, já que estas causam um gasto
muito grande de energia. O desafio consiste em suportar esse período de ansiedade sem cair na
tentação de realizar os rituais. Embora isso seja aparentemente simples, o paciente precisa estar
disposto a enfrentar as situações e expor-se aos estímulos temidos, impedindo-se de realizar os
rituais pelo tempo que for necessário até a ansiedade ceder. Isso é extremamente importante, pois
é preciso que o paciente desvincule as compulsões da ansiedade, que ele desassocie os rituais da
sensação de alívio e segurança. Como dissemos, essa relação é apenas arbitrária e ilusória,
causando imensos problemas e impedimentos à vida de uma pessoa, em troca de apenas alguns
instantes de alívio.
Observando-se os tratamentos tornou-se possível comparar a eficácia dos tratamentos
psicoterápicos e farmacológicos no TOC. A psicoterapia via TCC, é a primeira opção quando
está disponível, desde que não haja outros transtornos comórbidos que indiquem a necessidade
de tratamento medicamentoso, e desde que o paciente se encontre motivado para este tipo de
tratamento. Alguns estudos sugerem a superioridade do tratamento combinado (ISRS e
psicoterapia comportamental) sobre a monoterapia com psicoterapia ou medicamentos. Portanto,
se houver disponibilidade, parece válido indicar as duas modalidades desde o início do
tratamento. O tratamento combinado apresentou significantemente menos sintomas de TOC após
o tratamento em relação a aqueles que receberam somente monoterapia medicamentosa. Os
pacientes com sintomas mais graves, e aqueles com pouca crítica do seu estado mórbido, devem
receber tratamento medicamentoso (em associação com psicoterapia). Pacientes com sintomas
leves e moderados podem receber apenas psicoterapia como tratamento inicial. A comorbidade
com depressão grave requer uso de medicamentos, já que o tratamento combinado parece
37
oferecer maiores benefícios em relação à melhora do humor. A psicoterapia não disponível ou
não aceita, o tratamento medicamentoso deve ser indicado. E, para isso recomenda-se iniciar o
tratamento do TOC apenas com TCC, ao paciente que se mostre motivado para a psicoterapia.
Já em casos mais graves, com sintomas depressivos relevantes associados, é recomendado o uso
de medicamentos ISRS, sempre que possível em combinação com a TCC.
Para eficácia do tratamento existem diversas estratégias farmacológicas que podem ser
usadas quando um paciente não responde a um primeiro tratamento medicamentoso. Registre-se
que “Associação Brasileira de Psiquiatria” traz diferentes estratégias farmacológicas podem ser
empregadas quando um paciente não responde a um primeiro tratamento medicamentoso. Vale
ressaltar que, antes de assumirmos que o paciente não respondeu ao tratamento, devemos garantir
que tenha sido feito uso de um medicamento de primeira escolha, na dose máxima recomendada
ou tolerada, por tempo suficientemente longo de pelo menos 12 semanas, pois a taxa de resposta
à monoterapia com ISRS é satisfatória. O aumento da dose do antipsicótico deve ser utilizado
em pacientes com dose máxima tolerada e sem resposta ao tratamento de 12 semanas. Há redução
do risco absoluto a favor do aumento da dose do antipsicótico. No grupo de pacientes com
comorbidade de tiques, há benefício com RRA. Na eventualidade do paciente ter obtido uma
melhora parcial com o primeiro tratamento, outra opção terapêutica é a associação de um
neuroléptico, típico ou atípico, ao ISRS que o paciente já fazia uso. Caso a resposta seja nula ou
mínima, pode-se substituir o ISRS em uso por outro ISRS, ou trocar pela clomipramina. Devido
a isso, a recomendação só se deve considerar não resposta a determinado medicamento quando
este tiver sido empregado pelo tempo mínimo de três meses, na dose máxima recomendada ou
tolerada. Nesse caso, recomenda-se chegar à dose máxima recomendada para os pacientes que
inicialmente usaram a dose tolerada ou substituir por outro ISRS ou pela clomipramina, ou ainda
associar um neuroléptico típico ou atípico ao ISRS.
As pesquisas tem demostrado que efetivamente no tratamento de TOC tenha bons
resultados as estratégias de potencialização medicamentosa a escolha do tratamento num caso de
resistência ao tratamento de primeira linha. Na resistência aos tratamentos de primeira linha para
o TOC, existem os ensaios clínicos aleatorizados (ECR) de potencialização medicamentosa de
ISRS com neurolépticos, particularmente com o haloperidol, a risperidona, a olanzapina e a
quetiapina. Os estudos com o haloperidol e a risperidona fornecem a evidência mais consistente
de eficácia. Outros neurolépticos, como a pimozidal e amisulprida, foram avaliados em estudos
abertos, com menor nível de evidência, mas também sugerindo algum benefício. A pimozidal
está entre os neurolépticos mais estudados na comorbidade de transtorno de tiques. O uso de
amisulprida, reduziu o escore da Escala de Yale-Brown em 12 semanas de tratamento. Efeitos
38
adversos mais comuns foram ganhos de peso (70% dos pacientes estudados), sedação leve (65%)
e astenia. A recomendação em casos resistentes aos tratamentos de primeira linha, recomenda-se
tentar a potencialização medicamentosa dos ISRS com neurolépticos, principalmente o
haloperidol, a risperidona, a olanzapina e a quetiapina.
Observa-se que se tem previsão da duração do tratamento e como deve ser feita a
retirada do(s) medicamento(s). O tratamento do TOC é de longo prazo. Uma vez estabelecida a
resposta ao tratamento, ou seja, melhora satisfatória do quadro clínico, em se tratando de primeiro
episódio ou primeiro tratamento, preconiza-se manter o tratamento farmacológico por pelo
menos um ano. Após um ou dois anos de terapia de manutenção, a retirada deve ser feita de modo
gradual, para evitar sintomas deve-se tentar a retirada lenta e gradual, mas em caso de duas ou
mais recaídas, deve-se manter o tratamento medicamentoso indefinidamente, principalmente se
o paciente não receber TCC concomitantemente.
Estudos da “Associação Brasileira de Psiquiatria” apresentam que pelos tratamentos já
se sabe que quando feito o diagnóstico de TOC refratário, qual é a alternativa terapêutica. Os
critérios de refratariedade variam de acordo com os estudos, mas, em geral, denominamos
refratário aquele paciente com pouca ou nenhuma melhora após ter se submetido a pelo menos
três tentativas de tratamento farmacológico com inibidores de recaptura de serotonina, ISRS
(sendo um deles a clomipramina), na dose máxima recomendada ou tolerada, por pelo menos 10
a 12 semanas; além da falta de resposta a esses tratamentos convencionais, o paciente, para ser
considerado refratário, precisa não ter apresentado resposta a duas tentativas de potencialização
dos ISRS com antipsicóticos ou com a clomipramina, e não ter respondido a tratamento com
terapia comportamental constituída por, no mínimo, 20 sessões de uma hora de duração. Vale
lembrar que a maioria dos estudos de tratamento do TOC, seja psicoterápico, farmacológico ou
neurocirúrgico, utiliza como critério de resposta a redução percentual do escore inicial da YaleBrown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS). Esta escala é composta por cinco questões sobre
obsessões e cinco questões sobre compulsões, avaliando: (1) tempo ocupado pelos sintomas; (2)
angústia associada aos sintomas; (3) interferência que os sintomas causam nas tarefas cotidianas;
(4) capacidade de resistir aos sintomas; (5) capacidade de controlar os sintomas. Para os
portadores de TOC grave, incapacitante, e com refratariedade comprovada a múltiplas
intervenções farmacológicas e à TCC, o tratamento cirúrgico é uma opção a ser considerada. Para
avaliar a opção de neurocirurgia estereotática para transtornos psiquiátricos constituiu-se um
comitê consultivo. Em sete anos, o comitê avaliou 91 pedidos de intervenções cirúrgicas e
observou que nove pacientes não preencheram o critério de TOC refratário; em 65 pacientes foi
recomendado o procedimento e somente 50 pacientes realizaram efetivamente. Recomendação
39
Portadores de TOC grave, incapacitante e com refratariedade comprovada a múltiplas
intervenções farmacológicas, e a TCC têm no tratamento cirúrgico uma opção a ser considerada.
Já se constatou nos tratamentos qual é o papel das intervenções nos sistemas neuronais,
como a radiocirurgia e a estimulação cerebral profunda, no tratamento do toc refratário. As lesões
cirúrgicas para o tratamento do TOC refratário podem ser produzidas mediante neurocirurgia
estereotática (termo lesões), ou implantando-se no alvo cirúrgico um estimulador ligado a um
marcapasso cerebral (estimulação encefálica profunda=EEP), ou mediante o uso de raios gama,
sem a necessidade de abertura do crânio (radiocirurgia “Gamma Knife”). Existem atualmente
sete técnicas cirúrgicas para o tratamento do TOC refratário. Em todas elas, o alvo cirúrgico
encontra-se em um dos pontos dos circuitos córtico estriado-tálamocorticais implicados na
fisiopatologia do TOC: Capsulotomia anterior. A capsulotomia anterior pode ser realizada tanto
por meio de neurocirurgia convencional, como por radiocirurgia e por estimulação cerebral
profunda. Resultados com 25 pacientes com TOC refratário seguidos por 10,9 anos após
capsulotomia anterior, independente de terem sido feitas por neurocirurgia (termocapsulotomia)
ou por radiocirurgia gama (capsulotomia “Gamma Knife”), demonstraram eficácia em reduzir os
sintomas do TOC medida pela redução dos escores da Escala de Yale-Brown (ybocs).
4.1 – Técnica clinica
Cingulotomia anterior registra a “Associação Brasileira de Psiquiatria”, resultados com
44 pacientes que realizaram Cingulotomia anterior, única ou múltiplas, seguidos por 32 meses,
demonstrou eficácia em reduzir os sintomas do TOC com resposta parcial em 14% dos casos, e
resposta completa em 32% dos casos. Tractotomia subcaudado; Leucotomia límbica. Estas duas
técnicas são pouco empregadas na atualidade, principalmente pelo risco de induzirem efeitos
adversos cognitivos. Talamotomia central lateral com palidotomia anterior medial. É uma
técnica relativamente recente de neurocirurgia estereotática em investigação, porém com vários
efeitos adversos. Estimulação encefálica profunda (EEP) do núcleo acumbente. Estimulação
encefálica profunda (EEP) do núcleo subtalâmico. Resultados preliminares em oito pacientes
sugerem que a EEP do núcleo subtalâmico possa reduzir significativamente os sintomas do TOC
grave, mas são associados com um risco substancial de eventos adversos sérios, como hemorragia
intracerebral e infecções. As modalidades de cirurgia ablativa mais empregadas são: A
capsulotomia anterior (por termolesão ou por radiocirurgia). A cingulotomia (por termolesão ou
por radiocirurgia). As descrições de eficácia do tratamento cirúrgico do TOC refratário variam
de acordo as técnicas utilizadas, sendo encontrado ao redor de 27% a 57% (cingulotomia anterior)
40
e 37,5% a 100% dos casos (capsulotomia anterior por termolesão ou radiocirurgia). As
contraindicações do tratamento cirúrgico do TOC são: doenças neurológicas concomitantes,
retardo mental e, em algumas situações, TOC associado a alguns transtornos da personalidade.
Dentre as principais complicações das técnicas ablativas mais empregadas, descrevem-se casos
isolados de convulsões, hemorragias cerebrais, delirium, em cingulotomias, capsulotomias),
incontinência urinária e aumento de peso (em 94 de 297 cingulotomias). Relativo à radiocirurgia
(capsulotomia por raios gama), o evento adverso mais comum foi cefaleia. Em casos isolados,
episódio maníaco, delirium e confabulação foram descritos. Apatia, disfunções executivas e
desinibição de comportamento foram observadas quando lesões maiores foram empregadas.
Atualmente, segundo a “ABP” o primeiro estudo controlado, aleatorizado, duplo-cego,
de radiocirurgia para o tratamento do TOC refratário está sendo realizado no Brasil, empregandose um aperfeiçoamento da técnica de gamacapsulotomia (capsulotomia ventral por raios gama).
Relativo à estimulação encefálica profunda (EEP), nesta técnica, o cirurgião implanta eletrodos
no cérebro e conecta-os a um pequeno gerador elétrico, capaz de inibir ou estimular o tecido
nervoso adjacente ao implante. A espessura de tecido nervoso lesado é muito pequena, quando
comparada às técnicas ablativas. Emprega-se EEP para modular a transmissão de sinais do
cérebro. Esta estimulação pode ser intermitente. O problema está em não haver consenso sobre
a melhor topografia para a implantação destes eletrodos, nem a quantidade dos mesmos. As
topografias mais empregadas para o implante do neuroestimulador são a porção ventral do braço
anterior da cápsula interna e, mais recentemente também no núcleo subcaudado. Atualmente,
em função da irreversibilidade das lesões cirúrgicas ablativas, tem sido investigada e eficácia da
capsulotomia anterior por estimulação capsular elétrica crônica nos pacientes com TOC grave e
resistente. Estudos iniciais de EEP na cápsula interna sugeriam que 75% dos pacientes se
beneficiavam da técnica (3 dos 4 pacientes, estudados). A mais recente estatística multicêntrica,
avaliou 26 pacientes, dos quais cerca de 1/3 se beneficiou após o primeiro procedimento e 2/3
melhoraram após o terceiro procedimento. Todos mantiveram sintomas residuais. Quanto à EEP
de núcleo caudado, 6 dos 8 pacientes estudados (75%) mostraram redução significativa dos
sintomas após o procedimento ativo, versus 3 dos 8 pacientes do estudo (38%) submetidos à EEP
placebo. Os eventos descritos nos estudos de EEP para tratamento do TOC foram: Para EEP da
cápsula interna: crise epiléptica (1 caso entre 26 operados), hemorragias intracerebrais (2 casos),
piora de depressão (4 casos) e do TOC (3 casos), e hipomania (1 caso).
Para EEP de núcleo subtalâmico, registra a “Associação Brasileira de Psiquiatria” que
eventos adversos graves foram observados em 11 de 16 pacientes operados, sendo os mais
significativos um caso de hemorragia intracerebral acompanhado de paralisia de um dedo e dois
41
casos de infecção intracerebral. Outros eventos adversos foram transitórios ou de menor
gravidade. Nesse caso o tratamento cirúrgico do TOC somente em casos muito graves e
incapacitantes, comprovadamente refratários a várias intervenções farmacológicas e à TCC.
Diversas técnicas podem ser utilizadas, com alvo no circuito córtice estriado-tálamo-cortical,
sem a necessidade de abertura do crânio (por exemplo, termolesão, radiocirurgia, estimulação
encefálica profunda), sendo a capsulotomia anterior e a Cingulotomia as modalidades cirúrgicas
ablativas mais empregadas. De 35% a 50% dos pacientes com TOC refratário podem se
beneficiar das cirurgias ablativas. De 30% a 70% dos pacientes com TOC refratário podem se
beneficiar da estimulação cerebral profunda, mas este benefício necessita de mais do que um
procedimento cirúrgico.
Nos tratamentos, segundo estudos da “Associação Brasileira de Psiquiatria” existem
fatores preditivos de resposta ao tratamento psicoterápico e ou farmacológico do TOC. Para a
psicoterapia, os principais fatores preditivos de boa resposta já identificados são: ter um cônjuge
e apresentar motivação e engajamento adequado ao tratamento. Já os fatores preditivos de
resposta inadequada são: presença de obsessões sexuais e religiosas, sintomas de
colecionamento, outras comorbidades psiquiátricas, juízo crítico prejudicado, início precoce e
curso crônico dos TOC, gravidade acentuada de TOC e de sintomas depressivos. Para o
tratamento farmacológico, os principais fatores preditivos de boa resposta já identificados são:
sintomas leves e de curta duração, ausência de tiques, presença de depressão secundária, curso
intermitente, resposta terapêutica inicial completa e presença de história familiar de TOC. Já
fatores que predizem pior resposta são: idade de início precoce dos TOC (na infância ou
adolescência), comorbidade com fobia social, ser solteiro, história familiar de qualquer
transtorno psiquiátrico, adaptação social inadequada, certos transtornos da personalidade
(obsessiva, esquizotípica, esquizoide, evitativa e borderline ou limítrofe), transtorno de tiques,
predominância de compulsões, presença de sintomas sexuais ou religiosos e alto grau de
acomodação familiar. Por isso deve-se considerar que a resposta ao tratamento pode ser pior em
pacientes que apresentem obsessões sexuais e religiosas, sintomas de colecionamento,
predomínio de compulsões, outras comorbidades psiquiátricas como a depressão, fobia social,
transtorno de tiques e alguns transtornos da personalidade, juízo crítico prejudicado, início
precoce, curso crônico e maior gravidade dos sintomas, pior adaptação social e alto grau de
acomodação familiar aos sintomas.
Como registra a “Associação Brasileira de Psiquiatria” ABP, que nos tratamentos
observa-se os aspectos diferenciais do tratamento do toc em crianças e adolescentes, em relação
ao tratamento de adultos. A experiência clínica sugere que o tratamento de crianças e
42
adolescentes com TOC poderá ter melhor resultado quando acompanhado de um processo
sistêmico, que envolva a participação das pessoas mais próximas do paciente no tratamento (pais,
familiares, cuidadores e professores). A psicoeducação em especial, um dos principais itens do
tratamento, deverá ser estendida a todos os envolvidos no processo. Quanto menor a idade do
paciente, maior deverá ser a participação da família no seu tratamento. As recomendações para
o tratamento de TOC na infância e na adolescência baseiam-se no conjunto de estudos sobre o
tratamento farmacológico e psicoterapêutico em crianças e adolescentes com TOC. Há grande
convergência entre esses estudos de que, nesta faixa etária, a TCC essencialmente baseada na
ERP foi mais eficaz que a farmacoterapia com inibidores de recaptação de serotonina (ISR), e
ambas as abordagens foram superiores ao placebo no tratamento do TOC. Portanto, recomendase iniciar o tratamento com TCC (quando disponível) para casos leves ou moderados, ou com a
combinação da TCC e farmacoterapia para casos mais graves, com risco de suicídio, ou
comorbidade significativa com depressão. Além disso, também existe evidência de que a TCC
familiar, individual ou em grupo também na redução dos níveis de ansiedade e depressão dos
familiares e nos níveis de acomodação familiar, o que indica que trabalhar com a família pode
melhorar o prognóstico dos pacientes. Inicia-se o tratamento com doses mais baixas de
(fluoxetina) para diminuir a frequência e a intensidade dos efeitos colaterais devido os
antidepressivos, como cefaleia, tontura, náusea, vômito, epigastralgia, insônia ou sonolência.
Devido a esses sintomas recomenda-se aumentar semanalmente a dose até alcançar a dose-alvo
da medicação, ou a dose máxima tolerada pelo paciente, semelhantes às doses para o tratamento
de adultos.
No tratamento de crianças e adolescentes com TOC é importante a participação dos pais
ou cuidadores. A psicoeducação deve envolver também outros familiares e professores.
Recomenda-se iniciar com TCC para casos leves ou moderados, ou já com TCC e farmacoterapia
para casos mais graves. Devem-se iniciar os medicamentos (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina
ou clomipramina) com doses baixas, para minimizar efeitos colaterais, com aumentos graduais
até a dose-alvo, semelhante aos adultos, ou a dose tolerada. É uma luta, de fato. Uma luta em que
o paciente pode vir a enxergar seu psicoterapeuta como carrasco ou madrasta má em certos
momentos. O terapeuta sabe que o remédio é amargo e quanto o paciente está sofrendo, mas
insistirá para que ele persevere e mantenha a luta para desenredar-se da teia que ele próprio teceu.
Como Camões, o terapeuta pedirá que o paciente assim entenda o sofrimento inicial que o
tratamento pode vir a causar: “cuidar que se ganha em se perder”. Algumas práticas como fazer
ioga, meditação, hipnose, pode ajudar no sentido de melhorar sua qualidade de vida de maneira
geral, mas não no caso de TOC. Esses métodos funcionam bastante bem em outros casos de
43
transtorno de ansiedade, como o pânico; mas no TOC os resultados não são satisfatórios.
Algumas pesquisas demonstram resultados positivos, mas ainda não são conclusivos, no uso da
hipnose para o tratamento da tricotilomania e da síndrome de Tourette. Em seus escritos a
“Psiquiatra Ana Beatriaz” registra. Tenho tricotilomania, vivo arrancando fios de cabelo. O que
devo esperar do tratamento. Costumo responder a esta pergunta em tom de brincadeira: na
verdade, pense no que o tratamento deve esperar de você. Se você está disposto, realmente
motivado e firme para seguir as orientações medicamentosas e as técnicas comportamentais, deve
esperar ótimos resultados, claro. Mas, em última instância, isso dependerá da sua motivação e
perseverança. Portanto, o tratamento é que depende de você, e não você dele.
Ora se diz “compulsão”, ora se diz “ritual”. O termo médico é “compulsão”, mas
também se usa a palavra “ritual”. O problema do termo “ritual” é que alguns deles, como os
religiosos, por exemplo, nos são benéficos. O ritual compulsivo do TOC sempre é desagradável.
Há ainda o termo “mania”, do senso comum. Alguém que não esteja familiarizado ou não
conheça o TOC provavelmente dirá que um portador desse transtorno é “cheio de manias
esquisitas”. Em psiquiatria, mania designa o estado afetivo em que há um humor anormal e
intensificado, persistentemente eufórico ou de extrema irritabilidade, não tendo nada a ver com
TOC. No entanto, com o objetivo de facilitar a compreensão do TOC, acabamos usando mania
para as compulsões, já que torna mais fácil o entendimento. Afinal, quase todo mundo conhece
alguém “cheio de manias”. A maioria das pessoas passa por uma fase de rituais na infância. É
difícil encontrar alguém que, quando pequeno, não tenha tido suas maniazinhas, como pular
linhas na calçada ou só atravessar soleiras de porta de determinado modo. É possível que tal
característica cumpra alguma função no desenvolvimento da criança, como estimular o
pensamento organizado, dirigido a metas. Essa é uma hipótese. Para diferenciar essa fase
passageira do TOC, é necessário avaliar o grau de ansiedade e sofrimento da criança, o tempo
que ela perde com os rituais e se estão interferindo em seu desempenho escolar, em suas amizades
e em seu cotidiano, de forma geral. Se você sentir que o filho cruzou a linha e está sofrendo, é
hora de buscar ajuda.
Caso o indivíduo venha reprimir os rituais, não quer dizer que pode aparecer outros
problemas. Tem escolas que afirma que poderá, mas essa é uma teoria de outras escolas
psicoterápicas segundo a qual conteúdos inconscientes e desagradáveis da mente podem vir à
tona, afirma a “Associação Brasileira de Psiquiatria”. Na verdade, hoje sabemos que se deve
fazer justamente o contrário. Deve-se reprimi-los porque, quanto mais a pessoa executa os rituais
de TOC, mais se condicionará a fazê-los. E o alívio temporário da ansiedade que eles
proporcionam se tornará cada vez mais breve, fazendo com que a vida da pessoa pareça um disco
44
de vinil arranhado: uma sucessão cada vez mais rápida de obsessões-compulsões. O pior que
pode acontecer durante a terapia comportamental, como explicamos, é o aumento temporário da
ansiedade, que cederá com a progressão do tratamento.
Não se pode dar certeza de que os pensamentos obsessivos, que as coisas que a pessoa
sente medo, não virão realmente a acontecer se o indivíduo parar de fazer os rituais. Se você quer
ter todas as garantias com cem por cento de certeza, deve ficar claro que isso é impossível. Não
só em relação a seus medos específicos como em relação a acontecimentos da vida, de forma
geral. A pessoa com TOC sofre muito, pois acredita que precisa ter absoluta certeza de tudo, o
que é um desejo irrealizável. Parte do tratamento toca nesta questão: a necessidade de ser flexível
e aceitar fatalidades e acontecimentos inevitáveis da vida. Mas, em relação à terapia, certamente
o que você teme não vai acontecer por ter deixado de fazer os rituais. A probabilidade de que
venha a acontecer aquilo que você teme depende da natureza desse medo. A morte, por exemplo,
é um fato inevitável, com rituais ou sem rituais. Já se seu temor é mais ilógico, como ir dormir
sem fazer rituais e, por isso, acordar feio ou desfigurado, pode-se dizer que a possibilidade de
isso ocorrer é praticamente nenhuma.
5.0 – QUALIDADE DE VIDA
O TOC pode ser grave, mas com a terapia comportamental funcionará bem com a
realização de alguns exercícios. Poderá demorar e ser mais trabalhosa em razão da complexidade
e extensão dos rituais, mas funciona. O indivíduo deve estar preparado para atingir determinados
níveis do tratamento, deve, em conjunto com o terapeuta dele, ajustar os exercícios até que seja
possível fazê-los, em uma progressão suave e constante. O que ele não deve é desistir, e sim ser
perseverante. Enfrentar o dia-a-dia afirma “a psiquiatra Ana Beatriz”, reaprenderá sonhar e você
verá que a emoção começa agora, é brincar de viver não esquecer ninguém é o centro do universo
assim é maior o prazer. A diferenças que somam e multiplicam talentos: a nova ideologia de
trabalho o volume de informações com que o ser humano precisa lidar aumentou em progressão
geométrica na última década. Das informações mais importantes às mais prosaicas, quase não
temos mais a desculpa da ignorância. Ao comer um sanduíche ou fazer uma compra a prazo,
pensamos nas informações que temos sobre colesterol e calorias, juros e taxas. Calculamos,
avaliamos, escolhemos, desconfiamos, pesamos vantagens e desvantagens. É quase como se
tivéssemos a obrigação de saber. No mercado de trabalho isso adquire contornos dramáticos.
Com a reestruturação dos cargos e o encolhimento das ofertas de emprego, percebemos que os
trabalhadores remanescentes precisam acumular funções e executar tarefas díspares, que exigem
45
crescentes esforços e investimento em informação. Em nome do enxugamento de gastos, o que
vemos é um crescente deserto humano em locais que anteriormente se amontoava gente
disputando mesas, cadeiras e desktops. Mais e mais as pessoas têm a incômoda sensação de que
falta alguma coisa para fazer e, pior, os momentos de lazer e descanso são vividos com culpa.
Acredito que o trabalho é uma fonte de realização e orgulho para o ser humano, desde que ele
não seja obrigado a fazer tudo e, paradoxalmente, sinta que não está produzindo nada. Citação
de um paciente: “Fui transformado em um canivete suíço que, no entanto, não funciona bem,
porque não tenho tempo para afiar e polir aquela infinidade de peças, que são as funções
diferentes que tenho de cumprir”. Percebe-se que são mais felizes e produtivas as pessoas que
podem exercer seu trabalho de uma forma que se afine essencialmente com seu funcionamento
ou condição mental. Uma equipe de pessoas em que cada um contribui de sua maneira particular,
em complementaridade uns com os outros, é certamente detentora de maior capacidade produtiva
e criativa que os trabalhadores” faz tudo”, cronicamente ansiosos e infelizes.
Pensando nisso, cito as do professor Antônio Carlos Pradel Azevedo, de Porto Alegre,
de seu texto” Reflexões”, destaco:” O outro está em um domínio de realidade diferente do meu,
mas igualmente válido, ainda que não me agrade. Ao se respeitar as diferenças fundamentais,
COT e DDA podem entrar em uma guerrinha de cão e gato, pois enquanto um preza a
organização o outro caminha para a dispersão. No entanto, como os opostos se complementam,
um DDA, guiado por um COT, pode transformar suas idéias evanescentes em substância
duradoura. Um COT, inflamado por um DDA, pode dar crédito àquela idéia original, embora
arriscada, e empregar todo o seu poder de realização nessa empreitada. Imaginemos essa dupla
em uma cena surreal, pisando literalmente em ovos. O COT pega pela mão seu companheiro
DDA e, cuidadosa e pacientemente, o leva, apontando-lhe o caminho, incentivando-o e tornando
mínimas as perdas. No entanto, se o momento pedisse ímpeto e impulsividade, como se o
caminho desmoronasse ao ser pisado, o DDA agarraria seu companheiro COT pela gola e o
arrastaria dali a toda, quebrando os ovos e tudo o mais que se interpusesse no caminho dos dois.
Quando somos valorizados, é mais fácil aceitarmos nossos pontos fracos e buscarmos maneiras
de nos superar ou mesmo conviver de forma transcendente ou mais harmoniosa com nossas
imperfeições humanas. De modo geral, vejo que pessoas com condição mental COT são
especialmente aptas para funções executivas, de organização, intendência, pesquisa e
desenvolvimento, logística, estratégia e quaisquer outras que exijam objetividade,
responsabilidade, capacidade de solução de problemas e certa tendência a conceituar ambientes
e situações de maneira mais lógica e emocionalmente balanceada. Em relação à capacidade de
liderança, percebo que na maioria das vezes pessoas comcondição mental COT a exercem não
46
por vaidade, sede de poder ou simplesmente por fruto de carisma pessoal. Elas acabam sendo
escolhidas como líderes pelo conjunto e harmonia de suas capacidades, aliadas a seu
desenvolvido senso de responsabilidade. Por essas mesmas razões, os COT acabam sendo
aquelas pessoas às quais as outras recorrem para pedir orientações, esclarecimentos, ajuda,
sugestões. A facilidade com que detectam falhas e elaboram planos de trabalho, sendo concisos
e responsáveis, os torna um ponto de referência no ambiente de trabalho, na comunidade, no
círculo de amizades e em família. Muitas vezes, essa posição de liderança os preocupa e os deixa
ansiosos, pois são bastante caprichosos e temem não poder preencher a expectativa alheia. No
entanto são os mais afeitos a essa função, justamente por encará-la com seriedade e sinônimo de
dever, e não como meio de ascensão e influência. Imagino que grupos de pessoas, no trabalho e
na comunidade, com absoluta diferença de talentos e por isso mesmo grande capacidade de
complementaridade, tendo o mínimo direito de exercer suas qualidades intrínsecas, seriam o
cenário ideal neste futuro próximo em que todos, sem exceção, estarão lidando com imensas
quantidades de informação, gerenciando informação, criando informação, organizando
informação e revolucionando a informação. Não vejo como humanamente possível, e muito
menos considero justo, que pessoas sejam utilizadas como fazedoras de tudo em seus trabalhos.
Os” faz-tudo” que observo quase sempre nada criam e não amam o fruto de seu fazer. São o
extremo oposto dos” apertadores de parafusos”, que fazem só isso, mas igualmente descontentes
e não-realizados. O respeito às singularidades em um grupo é o melhor caminho para quebrar
estereótipos e possibilitar a convergência das diferenças em prol de um objetivo comum. O às
vezes dispersivo DDA, com sua criatividade, teria no organizado COT o parceiro perfeito para
implementar suas ideias, afirma Ana Beatriz, tornando sonhos em realidade para ambos e, até
para muitos de nós.
CONCLUSÃO.
Observa-se como já evidenciado nas pesquisas e estudos com os adultos, o presente
trabalho através de análises, achado e leituras, revela que o TOC é um transtorno comum entre
os adolescentes. Com base em estudos, pesquisas e levantamentos populacional constata-se taxa
elevada dessa doença nos jovens na faixa etária de dos 10 aos 17 anos nos alunos de ensino
médio. Constatou-se que a maioria dos jovens desconhecem sofrer dos transtosnos como também
jamais haviam buscado tratamento o que revela uma realidade assustadora e a falta de diagnostico
e tratamento do TOC. Isso demonstra uma lacuna na saúde publica brasileira referente a
47
transtornos mentais, torna-se necessária uma campanha educativa sobre a doença nessa
população Jovem tendo em vista a grande incidência de TOC nessa faixa etária. É urgente a
identificação dos sintomas ainda em nível inicial e a buscar de atendimento especializado e o
correto diagnóstico em tratamento precoce, para evitar a se tornar crônico que resulta em alto
índice de incapacitação. O TOC tem grande impacto na vida e na família comprometendo o
desempenho acadêmico e profissional, como dos relacionamento sociais e relacionamento
afetivos, além de gerar grandes dispêndio financeiro para o sistema de saúde. Existe uma baixa
taxa de tratamento da doença nos jovens por desconhecimento dos pais e da família, e as
dificuldade ao acesso ao serviço de saúde, e um reduzido numero de profissionais especializado
para tratamento adequado dos transtornos. É necessária uma campanha nas escolas para que seja
observado possíveis alunos com transtornos e possam ser encaminhados para diagnóstico correto.
Os primeiros estudos que avaliaram a eficácia e segurança da fluoxetina em crianças e
adolescentes com TOC estimularam a realização de pesquisas com outros ISRS, sempre em busca
de nova opções de tratamento. Por outro lado, o estudo demonstrou que são necessárias pesquisas
futuras com adolescentes para se possa colher mais novos dados sobre a relação entre os
diferentes transtornos psiquiátricos e o impacto na qualidade de vida. Verificou-se vario tipos de
TOC, a síndrome olfativa e sintomas do suicídio. Foi identificado os tipos de medicamentos e
tratamentos psicoterápicos do TOC. Que a Obsessão é tida como resultado da genética, de causas
biológica ou ambientais, e o paciente deve buscar entender e identificar os gatilhos que fazem
surgir os pensamentos obsessivos, e risco significativamente maior de desenvolver um transtorno
de ansiedade, do humor, de alimentação ou tiques. O Tratamento de pacientes com TOC e
comorbidades psiquiátricas necessitam tratar também os transtornos associados. Em relação ao
conceito de tratamento hoje, precisamos ter em mente que só devemos tratar aquilo que traga
incômodo. Os métodos psicológicos devem ser realizados em formato individual. As abordagens
em grupo podem ser com terapia familiar a ser indicada em certas situações. É importante utilizar
abordagens psicoeducativas tanto para pacientes com TOC quanto para seus familiares. Assim,
param de reforçar os comportamentos compulsivos e colaborar efetivamente com o tratamento,
ou seja, a família não deve mudar a sua rotina em função do TOC. O tratamento psicoterápico
considerado de primeira escolha para o TOC pela Exposição com Prevenção de Respostas (EPR),
é uma técnica da terapia comportamental. A terapia cognitivo-comportamental e o uso de
antidepressivos atuam de maneira distinta no cérebro, recomendados pela neurociência. Estudos
mostram que uma parcela dos pacientes se opõe à EPR. Os antidepressivos utilizados no TOC,
os ISRS, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (exceção feita à clomipramina). Em
relação aos outros medicamentos, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina, o nível de
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segurança é bem maior. o tratamento farmacológico de primeira linha (ISRS em dose máxima
por pelo menos 12 semanas) ocorre em 50% a 60% dos pacientes. pois a maioria dos pacientes
(50% a 70%) apresenta melhora parcial. O uso da medicação para TOC não é para sempre.
Existem as técnicas comportamentais podem capacitar os pacientes a controlar qualquer sintoma
que venha a retornar após a retirada das medicações. A depressão nos pacientes com TOC chega
a 75%. As pesquisas em saúde mental, com muitas evidências de eficácia para TOC é a
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e a técnica Mindfulness de treinamento cognitivo,
e o cérebro de praticantes de Mindfulness, apresentam diminuição em áreas relacionadas ao
pensamento automático e divagação. Tornou-se possível comparar a eficácia dos tratamentos
psicoterápicos e farmacológicos no TOC, e a psicoterapia via TCC, é a primeira opção quando
está disponível. Já usa intervenções nos sistemas neuronais, como a radiocirurgia e a estimulação
cerebral profunda, no tratamento do toc refratário. Não há consenso sobre a implantação de
eletrodos e nem a quantidade dos mesmos. As técnicas empregadas para o implante do
neuroestimulador na porção ventral do braço no núcleo subcaudado. Uma grande maioria dos
pacientes com TOC refratário podem se beneficiar das cirurgias ablativas. Uma maioria de até
70% dos pacientes com TOC refratário podem se beneficiar da estimulação cerebral profunda,
mas este benefício necessita de mais do que um procedimento cirúrgico. O tratamento de crianças
e adolescentes com TOC terá melhor resultado quando acompanhado de um processo sistêmico
que envolva a participação das pessoas (pais, familiares, cuidadores e professores). Ora se diz
“compulsão”, ora se diz “ritual”. O termo médico é “compulsão”, mas também se usa a palavra
“ritual”. Espera-se que com esse roteiro de estudo se possa desenvolver melhor técnica
psicoterápica para efetivo tratamento do TOC, e objetivando melhor qualidade de vida. Esse
estudo de Transtorno Obsessivo-Compulsivo, e psiquiátrico que contém diversos sintomas nos
indivíduos, e a Neurose Obsessiva explorado na Psicanálise, e que neste trabalho teve como foco
a visão freudiana clássica. Esses dois temas, foram discutidas algumas vertentes de tratamento e
conclui-se que ambos os conceitos são conectados, e sua visão ao longo do tempo variou de
acordo com as novas teorias que foram surgindo e trazendo novas formas de compreensão e
tratamento. Surgiu em forma de loucura submeteu-se à psicanálise de neurose está sendo avaliada
pela psiquiatria registrada nos manuais de diagnósticos. As visões são distintas entre si, pois a
Psicanálise sugere uma relação com a sexualidade infantil e a Psiquiatria parte dos pressupostos
genéticos e de situações traumáticas. Sabe-se que no desenvolvimento, apresentam
características convergentes. Esses estudo são bastante relevantes, face ao grande número de
indivíduos portadores de traços obsessivos e/ou compulsivos. Há necessidade de se propor novas
abordagens clínicas e psicológicas que resulte em tratamento e melhora na qualidade de vida dos
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pacientes. Finalmente para uma convivência sociocultural mais humanizada e também as
diferentes perspectivas dentro da Psicanálise a respeito deste tema, devem ser objeto de futuros
métodos que resultem efetivamente no melhor tratamento e qualidade e vida do indivíduo.
Referências:
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– Transtornos do Pânico
– Transtornos do déficit de atenção e imperatividade
– Fobias e Transtornos Fóbico-Ansioso
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Suicidas.
COMISSÃO DE ESTUDOS E PREVENÇÃO DE SUICÍDIO DA ABP.
Coordenadora: Alexandrina Maria Augusta da Silva Meleiro – SP Vice coordenador: Humberto Corrêa da Silva Filho – MG Membro:
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-26173730-guia-intersetorial-de-prevencao-do-comportamento-suicida-em-criancas-e-adolescentes-2019.pdf
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Tratamento do toc e comorbidade – pag. 9
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